Նավիկուլյար ոսկորների սուր կոտրվածքների մոտավորապես 5-15%-ի մոտ տեղի է ունենում նավիկուլյար նեկրոզի մոտ 3%-ի մոտ: Նավիկուլյար անսարքության ռիսկի գործոնները ներառում են բաց թողնված կամ ուշացած ախտորոշումը, կոտրվածքի գծի մոտիկությունը, 1 մմ-ից ավելի տեղաշարժը և կարպալ անկայունությամբ կոտրվածքը: Եթե չբուժվի, նավիկուլյար օստեոխոնդրալ չմիացումը հաճախ զուգորդվում է տրավմատիկ արթրիտի հետ, որը նաև հայտնի է որպես նավիկուլյար օստեոխոնդրալ չմիացում՝ փլուզվող օստեոարթրիտով:
Ոսկրածուծի պատվաստումը՝ անոթավորված փեղկով կամ առանց դրա, կարող է օգտագործվել նավիկուլյար օստեոխոնդրալ չմիացման համար: Այնուամենայնիվ, ծովային ոսկորի մոտակա բևեռի օստեոնեկրոզով հիվանդների համար ոսկրային պատվաստման արդյունքներն առանց անոթային ծայրի անբավարար են, իսկ ոսկրերի ապաքինման մակարդակը կազմում է ընդամենը 40%-67%: Ի հակադրություն, անոթային փեղկերով ոսկրային փոխպատվաստումների բուժման արագությունը կարող է հասնել 88%-91%-ի: Կլինիկական պրակտիկայում անոթային ոսկրերի հիմնական փեղկերը ներառում են 1,2-ICSRA ծայրով հեռավոր շառավղով փեղկ, ոսկրային փոխպատվաստում + անոթային կապոցային իմպլանտ, ափի շառավղով փեղկ, ազատ իլիկ ոսկրային փեղկ՝ անոթավորված ծայրով և միջային ազդրի կոնդիլար ոսկրային փեղկ (MFC VBG): և այլն: Անոթային ծայրով ոսկորների պատվաստման արդյունքները գոհացուցիչ են: Ապացուցված է, որ անվճար MFC VBG-ն արդյունավետ է մետակարպալ փլուզմամբ նավատորմի կոտրվածքների բուժման համար, իսկ MFC VBG-ն օգտագործում է ծնկի իջնող զարկերակի հոդային ճյուղը որպես հիմնական տրոֆիկ ճյուղ: Համեմատած այլ փեղկերի հետ՝ MFC VBG-ն ապահովում է բավականաչափ կառուցվածքային աջակցություն՝ վերականգնելու նավակային ոսկորի նորմալ ձևը, հատկապես նավակային կոտրվածքային օստեոխոնդրոզի դեպքում՝ մեջքի թեքված դեֆորմացիայով (Նկար 1): Նավիկուլյար օստեոխոնդրալ օստեոնեկրոզի բուժման ժամանակ պրոգրեսիվ կարպալ կոլապսով, 1,2-ICSRA ծայրով ծայրամասային շառավիղը ոսկրերի ապաքինման արագություն ունի ընդամենը 40%, մինչդեռ MFC VBG-ն ունի 100% ոսկորների բուժման արագություն:
Նկար 1. Նավիկուլյար ոսկորի կոտրվածք «խոնարհված մեջքի» դեֆորմացիայով, CT-ն ցույց է տալիս նավակային ոսկորների կոտրվածքի բլոկը մոտավորապես 90° անկյան տակ:
Նախավիրահատական նախապատրաստում
Վնասված դաստակի ֆիզիկական հետազոտությունից հետո պետք է կատարվեն պատկերային հետազոտություններ՝ դաստակի փլուզման աստիճանը գնահատելու համար: Պարզ ռադիոգրաֆիան օգտակար է կոտրվածքի գտնվելու վայրը, տեղաշարժի աստիճանը և կոտրված ծայրի ռեզորբցիայի կամ սկլերոզի առկայությունը հաստատելու համար: Հետևի առջևի պատկերներն օգտագործվում են դաստակի փլուզումը, դաստակի մեջքային անկայունությունը (DISI) գնահատելու համար՝ օգտագործելով դաստակի բարձրության փոփոխված հարաբերակցությունը (բարձրություն/լայնություն) ≤1,52 կամ 15°-ից ավելի ճառագայթային լուսնային անկյուն: MRI-ը կամ CT-ն կարող են օգնել ախտորոշել նավատորմի ոսկորների անսարքությունը կամ օստեոնեկրոզը: Կողային ռադիոգրաֆիաները կամ նավակային ոսկորի թեք սագիտալ CT-ն՝ ավելի քան 45° նավակային անկյան տակ, հուշում է նավի ոսկորի կրճատում, որը հայտնի է որպես «խոնարհված մեջքի դեֆորմացիա»: MRI T1, T2 ցածր ազդանշանը հուշում է նավակ ոսկորի նեկրոզ, սակայն MRI-ն ունի ակնհայտ նշանակություն չունի կոտրվածքի ապաքինումը որոշելու համար:
Ցուցումներ և հակացուցումներ.
Նավիկուլյար օստեոխոնդրալ չմիացում՝ թեքված մեջքի դեֆորմացիայով և DISI; MRI ցույց է տալիս իշեմիկ նեկրոզ է navicular ոսկոր, ներվիրահատական loosening է շրջագայություն եւ դիտարկումը կոտրվածք կոտրված վերջը navicular ոսկոր դեռ սպիտակ sclerotic ոսկոր; Սեպային ոսկրերի սկզբնական պատվաստման կամ պտուտակային ներքին ամրացման ձախողումը պահանջում է մեծ VGB կառուցվածքային ոսկրային փոխպատվաստում (＞1սմ3): Ճառագայթային կարպալ հոդի օստեոարթրիտի նախավիրահատական կամ ներվիրահատական հայտնաբերումներ; եթե առաջացել է զգալի նավատորմի անսարքություն՝ փլուզվող օստեոարթրիտով, ապա կարող է պահանջվել դաստակի նյարդայնացում, նավակուլյար օստեոտոմիա, քառանկյունաձուլություն, պրոքսիմալ կարպալ օստեոտոմիա, ընդհանուր կարպալ միաձուլում և այլն; Նավիկուլյար անսարքություն, պրոքսիմալ նեկրոզ, բայց նորմալ նավակային ոսկրային մորֆոլոգիայով (օրինակ՝ ոչ տեղաշարժված նավակային կոտրվածք մոտակա բևեռի արյան անբավարար մատակարարմամբ); Նավիկուլյար անսարքության կրճատում առանց օստեոնեկրոզի: (1,2-ICSRA-ն կարող է օգտագործվել որպես դիստալ շառավիղի փեղկի փոխարինող):
Կիրառական անատոմիա
MFC VBG-ն մատակարարվում է մի շարք փոքր միջոսկրային տրոֆոբլաստիկ անոթներով (միջինը՝ 30, 20-50), ընդ որում ամենաառատ արյան մատակարարումը ետևում զիջում է միջին ազդրի կոնդիլին (միջին 6.4), որին հաջորդում է առջևի վերին մասը (միջինը՝ 4.9) ( Նկար 2): Այս տրոֆոբլաստիկ անոթները հիմնականում մատակարարվում էին իջնող գենիկուլային զարկերակով (DGA) և/կամ վերին միջողային գենիկուլատային զարկերակով (SMGA), որը մակերեսային ազդրային զարկերակի մի ճյուղ է, որը նաև առաջացնում է հոդային, մկանային և/կամ սաֆենային նյարդային ճյուղեր։ . DGA-ն առաջացել է մակերեսային ազդրային զարկերակից, որը գտնվում է միջնադարյան մալլեոլուսի միջակայքային վերնամասին մոտ, կամ հոդային մակերեսին մոտ 13,7 սմ հեռավորության վրա (10,5-17,5 սմ), իսկ ճյուղավորման կայունությունը դիակային նմուշներում կազմել է 89%: (Նկար 3): DGA-ն առաջանում է մակերեսային ազդրային զարկերակից՝ 13,7 սմ (10,5 սմ-17,5 սմ) միջնադարյան ճեղքվածքին մոտ կամ հոդային մակերեսին մոտ, դիակային նմուշով, որը ցույց է տալիս 100% ճյուղավորման կայունություն և մոտավորապես 0,78 մմ տրամագիծ: Հետևաբար, կամ DGA-ն կամ SMGA-ն ընդունելի են, թեև առաջինն ավելի հարմար է tibiae-ի համար՝ անոթի երկարության և տրամագծի պատճառով:
Նկ. 2. MFC տրոֆոբլաստային անոթների չորս քառակուսի բաշխում կիսաթենդինոզի և միջողային գրավման կապանի A միջև հորիզոնական գծի երկայնքով, մեծ տրոքանտերի B գիծ, patella C-ի վերին բևեռի գիծ, առաջի meniscus D գիծ:
Նկար 3. MFC անոթային անատոմիա. (A) արտամորթային ճյուղեր և MFC տրոֆոբլաստիկ անոթային անատոմիա, (B) անոթային ակունքների հեռավորությունը հոդային գծից
Վիրաբուժական մուտք
Հիվանդը գտնվում է ընդհանուր անզգայացման տակ պառկած դիրքում, ախտահարված վերջույթը դրվում է ձեռքի վիրահատության սեղանի վրա: Ընդհանրապես, դոնորական ոսկրային կափարիչը վերցվում է նույնական միջողային ազդրային կոնդիլից, որպեսզի վիրահատությունից հետո հիվանդը կարողանա շարժվել հենակներով: Հակառակ ծունկը կարող է ընտրվել նաև, եթե ծնկի նույն կողմում նախկինում տրավմայի կամ վիրահատության պատմություն կա: Ծունկը ծալվում է, իսկ ազդրը արտաքինից պտտվում է, և շրջագծերը կիրառվում են ինչպես վերին, այնպես էլ ստորին վերջույթների վրա: Վիրաբուժական մոտեցումը ընդլայնված Russe մոտեցումն էր, որի կտրվածքը սկսվում է 8 սմ հարևանությամբ լայնակի կարպային թունելի մոտ և տարածվում է շառավղային ճկվող carpi radialis ջիլի շառավղային եզրից, այնուհետև լայնակի կարպային թունելի մոտ ծալվում է դեպի բթամատի հիմքը: , ավարտվում է մեծ trochanter-ի մակարդակով։ Ճառագայթային longissimus ջիլի ջիլ պատյանը կտրված է, և ջիլը ձգվում է թեւավոր, իսկ նավակային ոսկորը բացահայտվում է շառավղային լուսնային և շառավղային նավային կապանների երկայնքով՝ ծովային ոսկորի ծայրամասային փափուկ հյուսվածքների մանրակրկիտ տարանջատմամբ՝ թույլ տալու համար: Նավիկուլյար ոսկորի հետագա մերկացում (Նկար 4): Հաստատեք չմիացման տարածքը, հոդային աճառի որակը և ծովային ոսկորի իշեմիայի աստիճանը: Շրջանակը թուլացնելուց հետո դիտեք նավային ոսկորի մոտակա բևեռը՝ կետային արյունահոսության համար՝ որոշելու, թե արդյոք կա իշեմիկ նեկրոզ: Եթե նավիկուլյար նեկրոզը կապված չէ ճառագայթային կարպալ կամ միջկարպալ արթրիտի հետ, կարող է օգտագործվել MFC VGB:
Նկար 4. Նավիկուլյար վիրաբուժական մոտեցում. (Ա) Կտրումը սկսվում է լայնակի կարպային թունելի մոտակայքում 8 սմ հեռավորության վրա և տարածվում է ճառագայթային ճկվող կարպի ճառագայթային ջլի շառավղային եզրով մինչև կտրվածքի հեռավոր մասը, որը ծալված է դեպի բթամատի հիմքը: լայնակի կարպալ թունելի մոտ: (B) Ճառագայթային longissimus ջլի ջիլային պատյանը կտրված է, և ջիլը ձգվում է թեւակապ, իսկ նավակային ոսկորը բացահայտվում է շառավղային լուսնային և շառավղային նավակային գլխի կապանների երկայնքով սուր կտրվածքով: (C) Բացահայտեք նավային ոսկրային անջրպետի տարածքը:
15-20 սմ երկարությամբ կտրվածք է արվում ծնկահոդի գծին մոտ՝ միջակ ազդրային մկանի հետևի սահմանի երկայնքով, և մկանը հետ է քաշվում առջևում՝ բացահայտելու համար MFC արյան մատակարարումը (նկ. 5): Ընդհանուր առմամբ, MFC արյան մատակարարումը մատակարարվում է: DGA-ի և SMGA-ի հոդային ճյուղերով՝ սովորաբար վերցնելով DGA-ի ավելի մեծ հոդային ճյուղը և համապատասխան ուղեկցող երակը: Անոթային պեդիկուլն ազատվում է պրոքսիմալ հատվածում՝ հոգալով պաշտպանելով պերիոստեումը և ոսկրային մակերեսի տրոֆոբլաստիկ անոթները:
Նկար 5. Վիրաբուժական մուտք դեպի MFC. (A) 15-20 սմ երկարությամբ կտրվածք է արվում ծնկահոդի ազդրի միջակ մկանի հետևի եզրագծի երկայնքով՝ ծնկների հոդի գծից: (B) Մկանը հետ է քաշվում առջևում՝ բացահայտելու MFC արյան մատակարարումը։
Նավիկուլյար ոսկորի պատրաստում
Նավիկուլյար DISI-ի դեֆորմացիան պետք է շտկվի և օստեոխոնդրալ ոսկրային փոխպատվաստման տարածքը պատրաստվի նախքան իմպլանտացիան՝ դաստակը ճկելով ֆտորոգրաֆիայի տակ՝ վերականգնելու շառավղային լուսնային նորմալ անկյունը (Նկար 6): 0,0625 ոտնաչափ (մոտ 1,5 մմ) Kirschner քորոցը փորվում է ներմաշկային թիկունքից մինչև մետակարպալ՝ շառավղային լուսնային հոդի ամրագրման համար, և դաստակն ուղղելիս բացահայտվում է նավակային արատավոր բացը: Կոտրվածքի տարածքը մաքրվել է փափուկ հյուսվածքից և հետագայում բացվել է ափսե ցրիչով: Փոքր փոխադարձ սղոցը օգտագործվում է ոսկորը հարթեցնելու համար և ապահովելու, որ իմպլանտի կափույրն ավելի շատ նման է ուղղանկյուն կառուցվածքի, քան սեպի, ինչը պահանջում է, որ նավակային բացվածքը վարվի ափի կողմում ավելի լայն բացվածքով, քան մեջքի մասում: Բացը բացելուց հետո արատը չափվում է եռաչափ՝ ոսկրային փոխպատվաստման ծավալը որոշելու համար, որը սովորաբար 10-12 մմ երկարություն է պատվաստման բոլոր կողմերից:
Նկար 6. Նավիկուլյարի խոնարհված մեջքի դեֆորմացիայի շտկում՝ դաստակի ֆտորոսկոպիկ ճկմամբ՝ նորմալ շառավղային-լուսնային հավասարեցումը վերականգնելու համար: 0,0625 ոտնաչափ (մոտ 1,5 մմ) Kirschner քորոցը փորվում է ներմաշկային միջից մինչև մետակարպալ՝ շառավղային լուսնային հոդը ամրացնելու համար՝ բացահայտելով նավակային անսարք բացը և վերականգնելով նավակային ոսկորի նորմալ բարձրությունը, երբ դաստակն ուղղվում է, չափսով: բացը, որը կանխատեսում է կափարիչի չափը, որը պետք է կտրվի:
Օստեոտոմիա
Որպես ոսկրի արդյունահանման տարածք ընտրվում է միջողնային ազդրային կոնդիլի անոթավորված հատվածը, իսկ ոսկրի արդյունահանման տարածքը համապատասխան կերպով նշվում է: Զգույշ եղեք, որպեսզի չվնասեք միջողային կողային կապանը: Պերիոստեումը կտրվում է, և ուղղանկյուն ոսկրային փեղկը, որը համապատասխանում է ցանկալի փեղկին, կտրում է մխոցավոր սղոցով, երկրորդ ոսկրային բլոկով կտրված է 45°-ով մի կողմից, որպեսզի ապահովվի փեղկի ամբողջականությունը (նկ. 7): 7). Պետք է զգույշ լինել, որպեսզի չտարանջատվեն փեղկի պերիոստեումը, կեղևային ոսկորը և կեղևային ոսկորը: Ստորին վերջույթների շղթան պետք է բաց թողնվի՝ դիտարկելու արյան հոսքը կափարիչի միջով, և անոթային պեդիկուլը պետք է մոտակայքում ազատվի առնվազն 6 սմ՝ հետագա անոթային անաստոմոզի համար: Անհրաժեշտության դեպքում, փոքր քանակությամբ ոսկրային ոսկորը կարող է շարունակվել ազդրային կոնդիլի ներսում: Ֆեմուրային կոնդիլարային արատը լցվում է ոսկրային փոխպատվաստման փոխարինողով, իսկ կտրվածքը դրենացվում է և շերտ առ շերտ փակվում։
Նկար 7. MFC ոսկրային փեղկի հեռացում: (A) Նշվում է օստեոտոմիայի տարածքը, որը բավարար է նավիկուլյար տարածությունը լրացնելու համար, պերիոստեումը կտրված է, և ուղղանկյուն ոսկրային կափույրը, որը համապատասխան չափի է ցանկալի փեղկին, կտրվում է հետադարձ սղոցով: (B) ոսկորի երկրորդ կտորը կտրվում է մի կողմից 45°-ով, որպեսզի ապահովվի կափարիչի ամբողջականությունը:
Լապտերի իմպլանտացիա և ամրացում
Ոսկրային կափույրը կտրված է համապատասխան ձևով, զգուշանալով, որ անոթային պեդիկուլը չսեղմվի կամ պերիոստեումը չմերկանա: Փեղկը նրբորեն տեղադրվում է նավակային ոսկրային դեֆեկտի տարածքում՝ խուսափելով հարվածային հարվածներից և ամրացվում է խոռոչ նավակավոր պտուտակներով: Խնամք է ձեռնարկվել՝ ապահովելու, որ իմպլանտացված ոսկրային բլոկի ափի եզրը հավասար է ծովային ոսկորի ափի եզրին կամ թեթևակի ընկճված է, որպեսզի խուսափի բախումից: Կատարվել է ֆտորոսկոպիա՝ նավատորմի ոսկրերի մորֆոլոգիան, ուժի գիծը և պտուտակային դիրքը հաստատելու համար: Անաստոմացրեք անոթային փեղկերի զարկերակը դեպի ճառագայթային զարկերակը ծայրից ծայր, իսկ երակային ծայրը դեպի ճառագայթային զարկերակի ուղեկից երակը ծայրից ծայր (Նկար 8): Հոդային պարկուճը վերականգնվում է, սակայն խուսափում են անոթային պեդիկուլից։
Նկար 8. Ոսկրային կափույրի իմպլանտացիա, ֆիքսացիա և անոթային անաստոմոզ: Ոսկրային կափույրը նրբորեն տեղադրվում է նավակային ոսկրային դեֆեկտի տարածքում և ամրացվում սնամեջ նավաձև պտուտակներով կամ Kirschner քորոցներով: Խնամք է ձեռնարկվում, որ իմպլանտացված ոսկրային բլոկի մետակարպալ եզրը հավասարվի նավային ոսկորի մետակարպալ եզրին կամ թեթև ընկճվի՝ բախումից խուսափելու համար: Անաստոմոզ է անոթային փեղկ զարկերակի դեպի ճառագայթային զարկերակի կատարվեց ծայրից ծայր, իսկ երակային ծայրը դեպի ճառագայթային զարկերակի ուղեկից երակ՝ ծայր առ ծայր:
Հետվիրահատական վերականգնում
Օրալ 325 մգ ասպիրին օրական (1 ամսվա ընթացքում), թույլատրվում է ախտահարված վերջույթի հետվիրահատական ծանրաբեռնվածությունը, ծնկի արգելակումը կարող է նվազեցնել հիվանդի անհանգստությունը՝ կախված հիվանդի ճիշտ ժամանակին շարժվելու կարողությունից: Մեկ հենակի հակակողային աջակցությունը կարող է նվազեցնել ցավը, սակայն հենակների երկարատև աջակցությունը անհրաժեշտ չէ: Կարերը հանվել են վիրահատությունից 2 շաբաթ անց, իսկ Muenster-ը կամ երկար բազուկը 3 շաբաթ պահվել է տեղում: Դրանից հետո մատից դեպի բթամատի կարճ գիպսը օգտագործվում է մինչև կոտրվածքի ապաքինումը: Ռենտգեն հետազոտությունը կատարվում է 3-6 շաբաթվա ընդմիջումներով, իսկ կոտրվածքների ապաքինումը հաստատվում է CT-ով: Այնուհետև ակտիվ և պասիվ ճկման և երկարաձգման գործողությունները պետք է սկսել աստիճանաբար, իսկ վարժությունների ինտենսիվությունն ու հաճախականությունը պետք է աստիճանաբար ավելացնել:
Խոշոր բարդություններ
Ծնկների հոդի հիմնական բարդությունները ներառում են ծնկի ցավ կամ նյարդային վնասվածք: Ծնկների ցավը հիմնականում առաջացել է վիրահատությունից հետո 6 շաբաթվա ընթացքում, և զգայական կորուստ կամ ցավոտ նեյրոմա չի հայտնաբերվել սաֆենային նյարդի վնասվածքի պատճառով: Դաստակի հիմնական բարդությունները ներառում էին հրակայուն ոսկորների չմիացում, ցավ, հոդերի կարծրություն, թուլություն, շառավղային դաստակի կամ միջկարպալ ոսկորների առաջադեմ օստեոարթրիտ, ինչպես նաև արձանագրվել է պերիոստեալ հետերոտոպիկ ոսկրացման վտանգ:
Մեջային ազդրային կոնդիլային անոթային ոսկորների անվճար փոխպատվաստում սկաֆոիդ ոչ միացումների համար՝ մոտակա բևեռի ավասկուլյար նեկրոզով և կարպալ կոլապսով
Հրապարակման ժամանակը` մայիս-28-2024
