Նավիկուլյար ոսկրի սուր կոտրվածքների մոտավորապես 5-15%-ում հանդիպում է նավակային ոսկրի նեկրոզ, մոտավորապես 3%-ում՝ նավակային նեկրոզ։ Նավիկուլյար ոսկրի սխալ միացման ռիսկի գործոններից են՝ բաց թողնված կամ ուշացած ախտորոշումը, կոտրվածքի գծի մոտիկությունը, 1 մմ-ից ավելի տեղաշարժը և դաստակի անկայունությամբ կոտրվածքը։ Եթե չբուժվի, նավակային օստեոխոնդրալ չմիացումը հաճախ կապված է տրավմատիկ արթրիտի հետ, որը հայտնի է նաև որպես նավակային օստեոխոնդրալ չմիացում՝ փլուզվող օստեոարթրիտով։
Ոսկրային պատվաստումը անոթային լաթով՝ կամ առանց դրա, կարող է օգտագործվել նավակային օստեոխոնդրալ չմիացման բուժման համար: Այնուամենայնիվ, նավակային ոսկրի պրոքսիմալ բևեռի օստեոնեկրոզով հիվանդների մոտ անոթային ծայր չունեցող ոսկրային պատվաստման արդյունքները անբավարար են, և ոսկրի վերականգնման մակարդակը կազմում է ընդամենը 40%-67%: Ի տարբերություն դրա, անոթային լաթերով ոսկրային պատվաստումների վերականգնման մակարդակը կարող է հասնել մինչև 88%-91%: Կլինիկական պրակտիկայում հիմնական անոթային ոսկրային լաթերն են՝ 1,2-ICSRA-ծայրով դիստալ ճառագայթային լաթը, ոսկրային պատվաստ + անոթային խրձի իմպլանտ, արմավենու ճառագայթային լաթը, ազատ զստային ոսկրային լաթը՝ անոթային ծայրով, և միջային ազդրային կոնդիլյար ոսկրային լաթը (MFC VBG) և այլն: Ոսկրային պատվաստման արդյունքները անոթային ծայրով բավարար են: Ազատ MFC VBG-ն ցույց է տվել իր արդյունավետությունը մետակարպալ փլուզմամբ նավակային կոտրվածքների բուժման մեջ, և MFC VBG-ն օգտագործում է իջնող ծնկային զարկերակի հոդային ճյուղը որպես հիմնական տրոֆիկ ճյուղ: Համեմատած այլ փեղկերի հետ, MFC VBG-ն ապահովում է բավարար կառուցվածքային հենարան՝ նավակային ոսկրի նորմալ ձևը վերականգնելու համար, հատկապես նավակային կոտրվածքի օստեոխոնդրոզի դեպքում՝ ծռված մեջքի դեֆորմացիայով (Նկար 1): Նավակային օստեոխոնդրալ օստեոնեկրոզի բուժման ժամանակ՝ դաստակի առաջադեմ փլուզմամբ, 1,2-ICSRA ծայրով դիստալ ճառագայթային փեղկը, ըստ հաղորդումների, ունի ընդամենը 40% ոսկրային վերականգնման մակարդակ, մինչդեռ MFC VBG-ն ունի 100% ոսկրային վերականգնման մակարդակ:
Նկար 1. Փորոսկրի կոտրվածք՝ «կռացած մեջքի» դեֆորմացիայով, համակարգչային շերտագրությունը ցույց է տալիս փորոսկրերի միջև կոտրվածքային բլոկը մոտավորապես 90° անկյան տակ:
Նախաօպերացիոն նախապատրաստություն
Վնասված դաստակի ֆիզիկական զննումից հետո պետք է կատարվեն պատկերագրական հետազոտություններ՝ դաստակի կոլապսի աստիճանը գնահատելու համար: Պարզ ռենտգենագրությունը օգտակար է կոտրվածքի տեղակայումը, տեղաշարժի աստիճանը և կոտրված ծայրի ռեզորբցիայի կամ սկլերոզի առկայությունը հաստատելու համար: Հետին առաջային պատկերները օգտագործվում են դաստակի կոլապսի, դաստակի մեջքային անկայունության (DISI) գնահատման համար՝ օգտագործելով դաստակի բարձրության հարաբերակցությունը (բարձրություն/լայնություն) ≤1.52 կամ ճառագայթային լուսնաձև անկյունը, որը մեծ է 15°-ից: ՄՌՏ-ն կամ ՀՏ-ն կարող են օգնել ախտորոշել նավակաձև ոսկրի անկանոն դասավորվածությունը կամ օստեոնեկրոզը: Նավակային ոսկրի կողմնային ռենտգենագրությունը կամ թեք սագիտալ ՀՏ-ն՝ նավակաձև ոսկրի >45° անկյունով, ենթադրում է նավակաձև ոսկրի կարճացում, որը հայտնի է որպես «կռացած մեջքի դեֆորմացիա»: ՄՌՏ T1, T2 ցածր ազդանշանը ենթադրում է նավակաձև ոսկրի նեկրոզ, սակայն ՄՌՏ-ն ակնհայտ նշանակություն չունի կոտրվածքի ապաքինումը որոշելու համար:
Ցուցումներ և հակացուցումներ.
Փորոսկրային օստեոխոնդրալ չմիացում՝ մեջքի կոր դեֆորմացիայով և DISI-ով։ ՄՌՏ-ն ցույց է տալիս փորոսկրի իշեմիկ նեկրոզ, շրջապտույտի թուլացում վիրահատության ընթացքում և փորոսկրի կոտրված ծայրի դիտարկում, որը դեռևս սպիտակ սկլերոտիկ ոսկոր է։ Սկզբնական սեպաձև ոսկրի պատվաստման կամ պտուտակային ներքին ֆիքսացիայի ձախողման դեպքում անհրաժեշտ է մեծ VGB կառուցվածքային ոսկրային պատվաստում (>1 սմ3)։ Նախնական կամ վիրահատության ընթացքում ճառագայթային դաստակային հոդի օստեոարթրիտի հայտնաբերում։ Եթե առաջացել է զգալի փորոսկրային արատավոր միացում՝ փլուզվող օստեոարթրիտով, ապա կարող է անհրաժեշտ լինել դաստակի դեներվացիա, փորոսկրային օստեոտոմիա, քառանկյուն միաձուլում, դաստակի պրոքսիմալ օստեոտոմիա, դաստակի լրիվ միաձուլում և այլն։ Փորոսկրային արատավոր միացում, պրոքսիմալ նեկրոզ, բայց փորոսկրային ոսկրի նորմալ ձևաբանությամբ (օրինակ՝ չտեղաշարժված փորոսկրային կոտրվածք՝ պրոքսիմալ բևեռի վատ արյան մատակարարմամբ)։ Փորոսկրային արատավոր միացման կարճացում՝ առանց օստեոնեկրոզի։ (1,2-ICSRA-ն կարող է օգտագործվել որպես ճառագայթային ոսկրի դիստալ փեղկի փոխարինող)։
Կիրառական անատոմիա
MFC VBG-ն մատակարարվում է մի շարք փոքր միջոսկրային տրոֆոբլաստային անոթներից (միջինը՝ 30, 20-50), որոնցից ամենաառատ արյունամատակարարումը տեղի է ունենում ազդրային միջային կոնդիլից հետին մասում (միջինը՝ 6.4), որին հաջորդում է առաջային վերին մասը (միջինը՝ 4.9) (Նկար 2): Այս տրոֆոբլաստային անոթները հիմնականում մատակարարվում էին իջնող ծնկային զարկերակից (DGA) և/կամ վերին միջային ծնկային զարկերակից (SMGA), որը մակերեսային ազդրային զարկերակի ճյուղ է, որը նաև առաջացնում է հոդային, մկանամաշկային և/կամ սաֆենային նյարդի ճյուղեր: DGA-ն սկիզբ է առել մակերեսային ազդրային զարկերակից, որը գտնվում է միջային թակարդի միջային բարձրության մոտ կամ հոդային մակերեսից 13.7 սմ մոտիկ հեռավորության վրա (10.5-17.5 սմ), և ճյուղավորման կայունությունը դիակային նմուշներում կազմել է 89% (Նկար 3): DGA-ն սկիզբ է առնում մակերեսային ազդրային զարկերակից՝ միջային թմբիկավոր ճեղքից 13.7 սմ (10.5 սմ-17.5 սմ) պրոքսիմալ կամ հոդային մակերեսից պրոքսիմալ հեռավորության վրա, դիակի նմուշը ցուցաբերում է 100% ճյուղավորման կայունություն և մոտավորապես 0.78 մմ տրամագիծ։ Հետևաբար, ընդունելի է կամ DGA-ն, կամ SMGA-ն, չնայած առաջինն ավելի հարմար է սրունքոսկրի համար՝ անոթի երկարության և տրամագծի պատճառով։
Նկ. 2. MFC տրոֆոբլաստային անոթների չորս քառորդային բաշխումը կիսաջլազուրկի և միջային կողմնակի կապանի միջև հորիզոնական գծի երկայնքով՝ A, մեծ եռագլուխ մկանի գիծ B, ծնկոսկրի վերին բևեռի գիծ C, առաջային մենիսկի գիծ D:
Նկար 3. MFC անոթային անատոմիա. (A) Արտաոսկրային ճյուղեր և MFC տրոֆոբլաստային անոթային անատոմիա, (B) Անոթային ծագման կետերի հեռավորությունը հոդերի գծից
Վիրաբուժական մուտք
Հիվանդը տեղադրվում է ընդհանուր անզգայացման տակ՝ պառկած վիճակում, իսկ ախտահարված վերջույթը տեղադրվում է ձեռքի վիրահատական սեղանի վրա: Սովորաբար, դոնորական ոսկրային փեղկը վերցվում է նույնակողմանի միջային ազդրային կոնդիլից, որպեսզի հիվանդը կարողանա վիրահատությունից հետո շարժվել հենակներով: Հակառակ կողմի ծնկը նույնպես կարող է ընտրվել, եթե ծնկի նույն կողմում նախկինում վնասվածք կամ վիրահատություն է եղել: Ծունկը ծալվում է, կոնքը պտտվում է դեպի դուրս, և վերին և ստորին վերջույթներին տեղադրվում են շրջապտույտներ: Վիրաբուժական մոտեցումը եղել է ընդարձակված Ռուսեի մոտեցումը, որտեղ կտրվածքը սկսվում է լայնակի դաստակային թունելից 8 սմ պրոքսիմալ հեռավորության վրա և տարածվում է դիստալորեն դաստակի ճառագայթային ճկիչ մկանի ճառագայթային եզրից, ապա ծալվում է լայնակի դաստակային թունելում դեպի բութ մատի հիմքը՝ ավարտվելով մեծ եռագլուխ մկանի մակարդակում: Ճառագայթային երկարագլուխ ջիլի ջիլային պատյանը կտրվում է, ջիլը քաշվում է դեպի ուսային հատվածը, իսկ նավակոսկրը բացահայտվում է ճառագայթային լուսնաձև և ճառագայթային նավակային գլխիկի կապանների երկայնքով սուր դիսեկցիայով՝ նավակոսկրի ծայրամասային փափուկ հյուսվածքները զգուշորեն առանձնացնելով՝ նավակոսկրի հետագա բացահայտման համար (Նկար 4): Հաստատեք չմիացած հատվածը, հոդային աճառի որակը և նավակոսկրի իշեմիայի աստիճանը: Շրջանակը թուլացնելուց հետո դիտարկեք նավակոսկրի պրոքսիմալ բևեռը՝ կետային արյունահոսության առկայության համար՝ իշեմիկ նեկրոզի առկայության որոշման համար: Եթե նավակային նեկրոզը կապված չէ ճառագայթային դաստակային կամ միջդաստակային արթրիտի հետ, կարող է օգտագործվել MFC VGB:
Նկար 4. Նավակային վիրաբուժական մոտեցում. (Ա) Կտրվածքը սկսվում է լայնակի դաստակային թունելից 8 սմ պրոքսիմալ հեռավորության վրա և տարածվում է դաստակի ճառագայթային ճկող մկանի ճառագայթային եզրով դեպի կտրվածքի դիստալ մասը, որը ծալվում է դեպի բութ մատի հիմքը լայնակի դաստակային թունելում: (Բ) Ճառագայթային երկարավուն ջիլի ջիլային պատյանը կտրվում է, և ջիլը տարվում է դեպի ուսային կողմը, իսկ նավակային ոսկորը բացահայտվում է սուր դիսեկցիայի միջոցով՝ ճառագայթային լուսնաձև և ճառագայթային նավակային գլխիկի կապանների երկայնքով: (Գ) Նույնականացրեք նավակային ոսկրային անընդհատության տարածքը:
Միջին ազդրային մկանի հետին եզրի երկայնքով ծնկան հոդի գծից պրոքսիմալ կերպով կատարվում է 15-20 սմ երկարությամբ կտրվածք, և մկանը հետ է քաշվում առաջ՝ MFC-ի արյան մատակարարումը բացելու համար (Նկ. 5): MFC-ի արյան մատակարարումը սովորաբար ապահովվում է DGA-ի և SMGA-ի հոդային ճյուղերով, որոնք սովորաբար զբաղեցնում են DGA-ի ավելի մեծ հոդային ճյուղը և համապատասխան ուղեկցող երակը: Անոթային ոտնակը ազատվում է պրոքսիմալ ուղղությամբ՝ հոգ տանելով ոսկրային մակերեսի վրա գտնվող պերիոստեումը և տրոֆոբլաստային անոթները պաշտպանելու մասին:
Նկար 5. Վիրաբուժական մուտք դեպի MFC. (A) 15-20 սմ երկարությամբ կտրվածք է կատարվում ծնկան հոդի գծից միջային ազդրային մկանի հետին եզրի երկայնքով՝ պրոքսիմալ ուղղությամբ։ (B) Մկանը հետ է քաշվում առաջ՝ MFC-ի արյան մատակարարումը բացելու համար։
Փորոսկրի պատրաստում
Փորաձև DISI դեֆորմացիան պետք է շտկվի, և օստեոխոնդրալ ոսկրային պատվաստանյութի տարածքը պետք է նախապատրաստվի իմպլանտացիայից առաջ՝ դաստակը ֆլուորոսկոպիայի տակ ծալելով՝ նորմալ ճառագայթային լուսնային անկյունը վերականգնելու համար (Նկար 6): Մաշկի միջով 0.0625 ոտնաչափ (մոտավորապես 1.5 մմ) Կիրշների քորոց է փորվում մեջքայինից մինչև մետակարպալ՝ ճառագայթային լուսնային հոդը ֆիքսելու համար, և դաստակը ուղղելիս բացվում է փորաձև ոսկրային անհամապատասխան ճեղքը: Կոտրվածքի տարածքը մաքրվում է փափուկ հյուսվածքներից և հետագայում բացվում է թիթեղյա տարածիչով: Փոքր փոխադարձ սղոց է օգտագործվում ոսկորը հարթեցնելու և իմպլանտի փեղկը ավելի շատ ուղղանկյուն կառուցվածքի նմանեցնելու համար, քան սեպի, ինչը պահանջում է, որ փորաձև ճեղքը մշակվի ափային կողմում ավելի լայն ճեղքով, քան մեջքային կողմում: Ճեղքը բացելուց հետո արատը չափվում է երեք չափսերով՝ ոսկրային պատվաստանյութի չափը որոշելու համար, որը սովորաբար 10-12 մմ երկարություն ունի պատվաստանյութի բոլոր կողմերից:
Նկար 6. Նավակային ոսկրի ծռված մեջքի դեֆորմացիայի շտկում՝ դաստակի ֆլուորոսկոպիկ ծալմամբ՝ նորմալ ճառագայթային-լուսնային դասավորվածությունը վերականգնելու համար: 0.0625 ոտնաչափ (մոտավորապես 1.5 մմ) Կիրշների քորոց է մաշկային եղանակով փորվում՝ մեջքայինից մինչև ոտնաթաթի ոսկորը՝ ճառագայթային լուսնային հոդը ֆիքսելու համար, բացահայտելով նավակային ոսկրի անհամապատասխան ճեղքը և վերականգնելով նավակային ոսկրի նորմալ բարձրությունը, երբ դաստակը ուղղվում է, ընդ որում՝ ճեղքի չափը կանխատեսում է այն փեղկի չափը, որը պետք է կտրվի:
Օստեոտոմիա
Միջին ազդրոսկրի կոնդիլի անոթավորված հատվածն ընտրվում է որպես ոսկրի հեռացման հատված, և ոսկրի հեռացման հատվածը բավարար կերպով նշվում է: Զգույշ եղեք, որ չվնասեք միջային կողմնակի կապանը: Պերիոսկրը կտրվում է, և փոխադարձ սղոցով կտրվում է ցանկալի կոնքին համապատասխան չափի ուղղանկյուն ոսկրային փեղկ, որի երկրորդ ոսկրային բլոկը կտրվում է 45° անկյան տակ մեկ կողմի երկայնքով՝ փեղկի ամբողջականությունն ապահովելու համար (Նկ. 7): 7): Պետք է զգույշ լինել, որ փեղկի պերիոսկրը, կեղևային ոսկորը և սպունգային ոսկորը չբաժանվեն: Ստորին վերջույթների շրջապտույտը պետք է ազատվի՝ փեղկի միջով արյան հոսքը դիտարկելու համար, և անոթային ոտքը պետք է ազատվի պրոքսիմալ առնվազն 6 սմ-ով՝ հետագա անոթային անաստոմոզը հնարավոր դարձնելու համար: Անհրաժեշտության դեպքում, սպունգային ոսկրի փոքր քանակություն կարող է շարունակվել ազդրոսկրի կոնդիլի ներսում: Ազդրոսկրի կոնդիլային արատը լցվում է ոսկրային պատվաստանյութի փոխարինիչով, և կտրվածքը ջրահեռացվում և փակվում է շերտ առ շերտ:
Նկար 7. MFC ոսկրային լեփի հեռացում: (Ա) Նշվում է նավակային տարածությունը լցնելու համար բավարար օստեոտոմիայի տարածքը, կտրվում է պերիոստեումը, և փոխադարձ սղոցով կտրվում է ցանկալի լեփի համար համապատասխան չափի ուղղանկյուն ոսկրային լեփ: (Բ) Լեփի ամբողջականությունն ապահովելու համար մեկ կողմի երկայնքով կտրվում է ոսկրի երկրորդ կտորը 45° անկյան տակ:
Փեղկի իմպլանտացիա և ֆիքսացիա
Ոսկրային փեղկը կտրվում է համապատասխան ձևի՝ զգույշ լինելով չսեղմել անոթային ոտնակը կամ չշեղել պերիոստումը։ Փեղկը զգուշորեն տեղադրվում է նավակաձև ոսկրի արատի տարածքում՝ խուսափելով հարվածային հարվածներից, և ամրացվում է խոռոչ նավակաձև պտուտակներով։ Զգուշություն է ցուցաբերվել, որպեսզի տեղադրված ոսկրային բլոկի ափային եզրը համապատասխանի նավակաձև ոսկրի ափային եզրին կամ այն մի փոքր սեղմված լինի՝ հարվածից խուսափելու համար։ Ֆլուորոսկոպիա է իրականացվել՝ նավակաձև ոսկրի ձևաբանությունը, ուժի գիծը և պտուտակի դիրքը հաստատելու համար։ Անաստոմոզեք անոթային փեղկի զարկերակը ճառագայթային զարկերակին ծայրից կողք, իսկ երակային ծայրը՝ ճառագայթային զարկերակի ուղեկցող երակին ծայրից ծայր (Նկար 8): Հոդային պատիճը վերականգնվում է, բայց անոթային ոտնակը խուսափվում է։
Նկար 8. Ոսկրային փեղկի տեղադրում, ֆիքսացիա և անոթային անաստոմոզ: Ոսկրային փեղկը զգուշորեն տեղադրվում է նավակաձև ոսկրային արատի տարածքում և ամրացվում խոռոչ նավակաձև պտուտակներով կամ Կիրշների քորոցներով: Ուշադրություն է դարձվում, որ տեղադրված ոսկրային բլոկի մետակարպալ եզրը հարթ լինի նավակաձև ոսկրի մետակարպալ եզրին կամ թեթևակի սեղմված լինի՝ հարվածից խուսափելու համար: Անոթային փեղկավոր զարկերակի անաստոմոզը ճառագայթային զարկերակի հետ կատարվել է ծայրից ծայր, իսկ երակի ծայրը ճառագայթային զարկերակի ուղեկցող երակի հետ կատարվել է ծայրից ծայր:
Վիրահատությունից հետո վերականգնում
Ասպիրինի ընդունում օրական 325 մգ (1 ամսվա ընթացքում), թույլատրվում է ախտահարված վերջույթի ծանրաբեռնվածությունը վիրահատությունից հետո, ծնկի վրա արգելակումը կարող է նվազեցնել հիվանդի անհարմարությունը՝ կախված հիվանդի ճիշտ ժամանակին շարժվելու ունակությունից: Մեկ հենակով հակադիր կողմնային հենարանը կարող է նվազեցնել ցավը, բայց հենակներով երկարատև հենարանը անհրաժեշտ չէ: Կարերը հանվել են վիրահատությունից 2 շաբաթ անց, և Մյունստերի կամ երկար ձեռքի և բութ մատի գիպսը պահվել է տեղում 3 շաբաթ: Դրանից հետո կարճ ձեռքի և բութ մատի գիպսը օգտագործվում է մինչև կոտրվածքի լավացումը: Ռենտգենյան պատկերները նկարահանվում են 3-6 շաբաթվա ընդմիջումներով, և կոտրվածքի լավացումը հաստատվում է համակարգչային տոմոգրաֆիայի միջոցով: Այնուհետև ակտիվ և պասիվ ծալման և ձգման վարժությունները պետք է սկսվեն աստիճանաբար, և վարժությունների ինտենսիվությունն ու հաճախականությունը պետք է աստիճանաբար ավելացվեն:
Հիմնական բարդություններ
Ծնկային հոդի հիմնական բարդություններից են ծնկի ցավը կամ նյարդի վնասվածքը: Ծնկի ցավը հիմնականում առաջացել է վիրահատությունից հետո 6 շաբաթվա ընթացքում, և սափենային նյարդի վնասվածքի պատճառով զգայունության կորուստ կամ ցավոտ նեյրոմա չի հայտնաբերվել: Դաստակի հիմնական բարդություններից են եղել ոսկրային ռեֆլեքսիվ չմիացումը, ցավը, հոդերի կոշտությունը, թուլությունը, ճառագայթային դաստակի կամ միջդաստակային ոսկորների պրոգրեսիվ օստեոարթրիտը, ինչպես նաև հաղորդվել է պերիոստեալ հետերոտոպիկ ոսկրացման ռիսկի մասին:
Անվճար միջային ազդրային կոնդիլային անոթավորված ոսկրային պատվաստում սկաֆոիդ ոչ միացումների համար՝ պրոքսիմալ բևեռի անոթային նեկրոզով և դաստակի կոլապսով
Հրապարակման ժամանակը. Մայիսի 28-2024
