Ներկայումս կլինիկայում օգտագործվում են տարբեր անատոմիական ամրացնող թիթեղային համակարգեր՝ դիստալ ճառագայթային կոտրվածքների ներքին ֆիքսացիայի համար: Այս ներքին ֆիքսացիաները ավելի լավ լուծում են ապահովում որոշ բարդ կոտրվածքների տեսակների համար և որոշ առումներով ընդլայնում են վիրահատության ցուցումները անկայուն դիստալ ճառագայթային կոտրվածքների, մասնավորապես՝ օստեոպորոզի դեպքում: Մասաչուսեթսի ընդհանուր հիվանդանոցի պրոֆեսոր Յուպիտերը և ուրիշներ JBJS-ում հրապարակել են մի շարք հոդվածներ՝ դիստալ ճառագայթային կոտրվածքների ամրացնող թիթեղային ֆիքսացիայի և դրանց հետ կապված վիրաբուժական տեխնիկայի վերաբերյալ իրենց եզրակացությունների վերաբերյալ: Այս հոդվածը կենտրոնանում է դիստալ ճառագայթային կոտրվածքների ֆիքսացիայի վիրաբուժական մոտեցման վրա՝ հիմնված որոշակի կոտրվածքային բլոկի ներքին ֆիքսացիայի վրա:
Վիրաբուժական տեխնիկաներ
Եռասյուների տեսությունը, որը հիմնված է ուսային շառավղային ոսկրի դիստալ հատվածի կենսամեխանիկական և անատոմիական առանձնահատկությունների վրա, հիմք է հանդիսանում 2.4 մմ թիթեղային համակարգի մշակման և կլինիկական կիրառման համար: Երեք սյուների բաժանումը ներկայացված է նկար 1-ում:
Նկ. 1. Ուլնարային շառավղային ոսկրի դիստալ մասի եռասյուն տեսությունը:
Կողմնային սյունը ճառագայթային ոսկրի դիստալ կողմնային կեսն է, որը ներառում է նավակային փոսը և ճառագայթային թմբիկը, որը պահում է դաստակի ոսկորները ճառագայթային կողմում և հանդիսանում է դաստակը կայունացնող որոշ կապանների սկիզբը։
Միջին սյունը դիստալ ճառագայթային ոսկրի միջային կեսն է և ներառում է լուսնային փոսիկը (կապված լուսնայինի հետ) և սիգմայաձև կտրվածքը (կապված դիստալ ուլնայի հետ) հոդային մակերեսին: Սովորաբար ծանրաբեռնվածության դեպքում լուսնային փոսիկից բեռը փոխանցվում է ճառագայթային ոսկորին լուսնային փոսիկի միջոցով: Ուլնարի կողմնային սյունը, որը ներառում է դիստալ ուլնան, եռանկյունաձև մանրաթելային աճառը և ստորին ուլնար-ճառագայթային հոդի հատվածը, կրում է ծանրաբեռնվածություններ ինչպես ուլնարի դաստակային ոսկորներից, այնպես էլ ստորին ուլնար-ճառագայթային հոդի հատվածից և ունի կայունացնող ազդեցություն:
Միջամտությունը կատարվում է բազկային հյուսակի անզգայացման ներքո, և վիրահատության ընթացքում անհրաժեշտ է C-arm ռենտգեն հետազոտություն: Միջամտության սկսվելուց առնվազն 30 րոպե առաջ ներարկվել են ներերակային հակաբիոտիկներ, և արյունահոսությունը նվազեցնելու համար օգտագործվել է պնևմատիկ շրջապտույտ:
Պալմարային թիթեղի ֆիքսացիա
Կոտրվածքների մեծ մասի դեպքում կարելի է օգտագործել ափային մոտեցում՝ դաստակի ճառագայթային ճկող մկանի և ճառագայթային զարկերակի միջև եղած պատկերացում կազմելու համար: Երկար ճաճանչային դաստակի ճկող մկանը հայտնաբերելուց և հետ քաշելուց հետո, տեսողականացվում է պրոնատոր-սրունքի խորը մակերեսը, և բարձրացվում է «L» ձևի բաժանումը: Ավելի բարդ կոտրվածքների դեպքում բազկա-միջային ջիլը կարող է ավելի ազատվել՝ կոտրվածքի նվազեցումը հեշտացնելու համար:
Ճառագայթային-դաստակային հոդի մեջ տեղադրվում է Կիրշների քորոց, որը օգնում է որոշել ճառագայթային ոսկրի ամենադիստալ սահմանները: Եթե հոդային եզրին առկա է փոքր կոտրվածքային զանգված, ճառագայթային ոսկրի դիստալ հոդային եզրի վրա կարելի է տեղադրել 2.4 մմ ափային պողպատե թիթեղ՝ ֆիքսացիայի համար: Այլ կերպ ասած, լուսնային ոսկրի հոդային մակերեսին գտնվող փոքր կոտրվածքային զանգվածը կարող է պահվել 2.4 մմ «L» կամ «T» թիթեղի վրա, ինչպես ցույց է տրված նկար 2-ում:
Մեջքային տեղաշարժով արտահոդային կոտրվածքների դեպքում օգտակար է նշել հետևյալ կետերը։ Նախ, կարևոր է ժամանակավորապես վերականգնել կոտրվածքը՝ համոզվելու համար, որ կոտրվածքի ծայրում փափուկ հյուսվածք չկա։ Երկրորդ, օստեոպորոզ չունեցող հիվանդների մոտ կոտրվածքը կարող է փոքրացվել ափսեի օգնությամբ. նախ, ափային անատոմիական ափսեի դիստալ ծայրին տեղադրվում է ամրացնող պտուտակ, որը ամրացվում է տեղաշարժված դիստալ կոտրվածքային հատվածին, այնուհետև ափսեի օգնությամբ փոքրացվում են դիստալ և պրոքսիմալ կոտրվածքային հատվածները, և վերջապես, մյուս պտուտակները տեղադրվում են պրոքսիմալ։
ՆԿԱՐ 3. Մեջքային տեղաշարժված դիստալ ճառագայթային մկանի արտահոդային կոտրվածքը նվազեցվում և ամրացվում է ափային մոտեցմամբ: ՆԿԱՐ 3-Ա. Ճառագայթային դաստակի ճկիչ մկանի և ճառագայթային զարկերակի միջոցով էքսպոզիցիա կատարելուց հետո, ճառագայթային դաստակի հոդի մեջ տեղադրվում է հարթ Կիրշների քորոց: Նկար 3-Բ. Տեղափոխված մետակարմիսային կեղևի մանիպուլյացիա՝ այն վերականգնելու համար:
Նկար 3-C և Նկար 3-DA-ում հարթ Կիրշների քորոցը տեղադրվում է ճառագայթային ցողունից կոտրվածքի գծի միջով՝ կոտրվածքի ծայրը ժամանակավորապես ամրացնելու համար։
Նկ. 3-Ե։ Վիրահատական դաշտի բավարար պատկերացումն ապահովվում է թիթեղի տեղադրումից առաջ ռետրակտորի միջոցով։ ՆԿԱՐ 3-Զ։ Ամրացնող պտուտակների դիստալ շարքը տեղադրված է ենթաքոնդրալ ոսկրի մոտ՝ դիստալ ծալքի ծայրին։
Նկար 3-G։ Թիթեղի և դիստալ պտուտակների դիրքը հաստատելու համար պետք է օգտագործել ռենտգենյան ֆլուորոսկոպիա։ Նկար 3-H։ Թիթեղի պրոքսիմալ մասը իդեալականորեն պետք է որոշակի հեռավորություն ունենա դիաֆիզից (10 աստիճանի անկյուն), որպեսզի թիթեղը կարողանա ամրացվել դիաֆիզին՝ դիստալ կոտրվածքի բլոկը հետագայում վերականգնելու համար։ Նկար 3-I։ Ամրացրեք պրոքսիմալ պտուտակը՝ դիստալ կոտրվածքի ափային թեքությունը վերականգնելու համար։ Հեռացրեք Կիրշների քորոցը, նախքան պտուտակը լիովին ամրացնելը։
Նկարներ 3-J և 3-K-ն՝ վիրահատության ընթացքում կատարված ռենտգենագրական պատկերները, հաստատում են, որ կոտրվածքը վերջնականապես անատոմիապես վերատեղադրվել է, և թիթեղի պտուտակները բավարար կերպով տեղադրվել են։
Մեջքային թիթեղի ֆիքսացիա։ Ճառագայթային ոսկրի դիստալ մասի մեջքային մասի բացահայտման վիրաբուժական մոտեցումը հիմնականում կախված է կոտրվածքի տեսակից, իսկ երկու կամ ավելի ներհոդային կոտրվածքի բեկորներով կոտրվածքի դեպքում բուժման նպատակը հիմնականում ճառագայթային և միջային սյուների միաժամանակ ֆիքսումն է։ Վիրահատության ընթացքում տարածող մկանների հենարանային գոտիները պետք է կտրվեն երկու հիմնական եղանակով՝ երկայնականորեն 2-րդ և 3-րդ տարածող մկանների խցիկներում՝ ենթապերիոստեալ դիսեկցիայով դեպի 4-րդ տարածող մկանը և համապատասխան ջլի նահանջով, կամ երկրորդ հենարանային գոտու կտրվածքով 4-րդ և 5-րդ տարածող մկանների խցիկների միջև՝ երկու սյուները առանձին բացահայտելու համար (Նկ. 4):
Կոտրվածքը մանիպուլացվում և ժամանակավորապես ամրացվում է Կիրշների չթելավորված քորոցով, և կատարվում են ռենտգենագրական պատկերներ՝ որոշելու համար, որ կոտրվածքը լավ է տեղաշարժված։ Այնուհետև, ճառագայթային ոսկրի մեջքային ուսային (միջին սյուն) կողմը կայունացվում է 2.4 մմ «L» կամ «T» թիթեղով։ Մեջքային ուսային թիթեղը ձևավորվում է այնպես, որ ապահովվի ճաճանչային ոսկրի դիստալ ոսկրի մեջքային ուսային կողմի վրա ամուր տեղավորումը։ Թիթեղները կարող են նաև տեղադրվել լուսնոսկրի դիստալ ոսկրի մեջքային կողմին որքան հնարավոր է մոտ, քանի որ յուրաքանչյուր թիթեղի ստորին կողմում գտնվող համապատասխան ակոսները թույլ են տալիս թիթեղները ծռել և ձևավորել՝ առանց պտուտակի անցքերի մեջ գտնվող թելերը վնասելու (Նկ. 5):
Ճառագայթային սյան թիթեղի ամրացումը համեմատաբար պարզ է, քանի որ առաջին և երկրորդ տարածող մկանների միջև գտնվող ոսկրային մակերեսը համեմատաբար հարթ է և կարող է ամրացվել այս դիրքում՝ ճիշտ ձևավորված թիթեղի միջոցով: Եթե Կիրշների քորոցը տեղադրվում է ճառագայթային պալարաձևության ծայրահեղ դիստալ մասում, ապա ճառագայթային սյան թիթեղի դիստալ ծայրը ունի ակոս, որը համապատասխանում է Կիրշների քորոցին, որը չի խանգարում թիթեղի դիրքին և պահպանում է կոտրվածքը իր տեղում (Նկ. 6):
Նկ. 4. Ճառագայթային մկանների դիստալ մասի դորսալ մակերեսի բացումը: Հենարանային գոտին բացվում է 3-րդ տարածող-միջոսկրային խցիկից, և երկար ձեռքի մատի տարածող-ջիլը հետ է քաշվում:
Նկ. 5։ Լուսնաձև ոսկրի հոդային մակերեսի մեջքային մասի ֆիքսացիայի համար սովորաբար ձևավորվում է մեջքային «T» կամ «L» թիթեղը (Նկ. 5-A և Նկ. 5-B): Երբ լուսնաձև ոսկրի հոդային մակերեսի վրա գտնվող մեջքային թիթեղը ամրացված է, ամրացվում է նաև ճառագայթային սյունակային թիթեղը (Նկարներ 5-C-ից մինչև 5-F): Երկու թիթեղները տեղադրվում են միմյանց նկատմամբ 70 աստիճանի անկյան տակ՝ ներքին ֆիքսացիայի կայունությունը բարելավելու համար:
Նկ. 6. Ճառագայթային սյան թիթեղը ճիշտ է ձևավորված և տեղադրված ճառագայթային սյան մեջ՝ ուշադրություն դարձնելով թիթեղի ծայրում գտնվող կտրվածքին, որը թույլ է տալիս թիթեղին խուսափել Կիրշների քորոցի ժամանակավոր ամրացումից՝ առանց խանգարելու թիթեղի դիրքին:
Կարևոր հասկացություններ
Մետակարպալ թիթեղի ֆիքսացիայի ցուցումներ
Մետակապի ներհոդային կոտրվածքների տեղաշարժ (Բարտոնի կոտրվածքներ)
տեղահանված արտահոդային կոտրվածքներ (Քոլսի և Սմիթի կոտրվածքներ): Կայուն ֆիքսացիա կարելի է ապահովել պտուտակային թիթեղների միջոցով նույնիսկ օստեոպորոզի առկայության դեպքում:
Տեղահանված մետակարպալ լուսնային հոդային մակերեսի կոտրվածքներ
Դորսալ թիթեղի ֆիքսացիայի ցուցումներ
Միջդաստակային կապանի վնասվածքով
Մեջքային լուսնային հոդի մակերեսի տեղաշարժված կոտրվածք
Մեջքային կտրված ճառագայթային դաստակային հոդի կոտրվածքի և հոդախախտման
Հակացուցումներ ափմարային թիթեղի ֆիքսացիայի համար
Ծանր օստեոպորոզ՝ զգալի ֆունկցիոնալ սահմանափակումներով
Դորսալ ճառագայթային դաստակի կոտրվածքի հոդախախտում
Բազմաթիվ բժշկական ուղեկցող հիվանդությունների առկայություն
Դորսալ թիթեղի ֆիքսացիայի հակացուցումները
Բազմաթիվ բժշկական ուղեկցող հիվանդություններ
Ոչ տեղաշարժված կոտրվածքներ
Սխալներ, որոնք հեշտությամբ թույլ են տրվում ափային թիթեղի ֆիքսացիայի ժամանակ
Թիթեղի դիրքը շատ կարևոր է, քանի որ այն ոչ միայն պահում է կոտրվածքի զանգվածը, այլև ճիշտ դիրքը կանխում է դիստալ ամրացնող պտուտակի ներխուժումը ճաճանչային դաստակի հոդի մեջ: Զգուշորեն կատարված ներվիրահատական ռենտգենագրությունները, որոնք պրոյեկտվում են դիստալ ճաճանչային ոսկրի ճառագայթային թեքության նույն ուղղությամբ, թույլ են տալիս ճշգրիտ պատկերացնել դիստալ ճաճանչային ոսկրի ճառագայթային կողմի հոդային մակերեսը, որը կարող է նաև ավելի ճշգրիտ պատկերացվել՝ վիրահատության ընթացքում նախ տեղադրելով ուլնարային պտուտակները:
Մեջքային կեղևի մեջ պտուտակով ներթափանցումը կարող է գրգռել մկանի տարածիչ ջիլը և առաջացնել ջլի պատռվածք: Ֆլեքսավորող պտուտակները տարբերվում են սովորական պտուտակներից, և անհրաժեշտ չէ պտուտակներով ներթափանցել մեջքային կեղևի մեջ:
Հեշտությամբ թույլ տրվող սխալներ մեջքային թիթեղի ֆիքսացիայի ժամանակ
Մշտապես կա պտուտակի ներթափանցման ռիսկ ճառագայթային դաստակային հոդի մեջ, և նման վերևում արմավենու թիթեղի հետ կապված նկարագրված մոտեցմանը, պետք է ձեռնարկվի թեք կրակոց՝ պտուտակի դիրքը ապահով կերպով որոշելու համար։
Եթե նախ կատարվում է ճառագայթային սյան ֆիքսացիան, ճառագայթային թմբիկի պտուտակները կազդեն լուսնային հատվածի հոդային մակերեսի վերականգնման հետագա ֆիքսացիայի գնահատման վրա։
Դիստալ պտուտակները, որոնք ամբողջությամբ չեն պտուտակի անցքի մեջ, կարող են գրգռել ջիլը կամ նույնիսկ առաջացնել ջիլի պատռվածք։
Հրապարակման ժամանակը. Դեկտեմբերի 28-2023
