Ներկայումս հեռավոր շառավղի կոտրվածքների ներքին ֆիքսման համար կլինիկայում օգտագործվում են տարբեր անատոմիական կողպման թիթեղային համակարգեր:Այս ներքին ամրացումները ավելի լավ լուծում են տալիս որոշ բարդ կոտրվածքների տեսակների համար և ինչ-որ կերպ ընդլայնում են վիրահատության ցուցումները անկայուն հեռավոր շառավղի կոտրվածքների համար, հատկապես օստեոպորոզով:Մասաչուսեթսի գլխավոր հիվանդանոցի պրոֆեսոր Յուպիտերը և մյուսները հրապարակել են մի շարք հոդվածներ JBJS-ում իրենց բացահայտումների վերաբերյալ հեռավոր շառավղի կոտրվածքների կողպեքի ափսեի ամրագրման և հարակից վիրաբուժական տեխնիկայի վերաբերյալ:Այս հոդվածը կենտրոնանում է վիրաբուժական մոտեցման վրա՝ դիստալ շառավղի կոտրվածքների ամրագրման վրա՝ հիմնված կոնկրետ կոտրվածքի բլոկի ներքին ամրագրման վրա:
Վիրաբուժական տեխնիկա
Եռասյուն տեսությունը, որը հիմնված է հեռավոր ulnar շառավղի բիոմեխանիկական և անատոմիական բնութագրերի վրա, հիմք է հանդիսանում 2,4 մմ թիթեղային համակարգի մշակման և կլինիկական կիրառման համար:Երեք սյունակների բաժանումը ներկայացված է Նկար 1-ում:
Նկ. 1 Դիստալ ulnar շառավղի եռասյուն տեսություն:
Կողային սյունը հեռավոր շառավղի կողային կեսն է, ներառյալ նավակային ֆոսան և շառավղային տուբերոզը, որն ամրացնում է կարպալ ոսկորները ճառագայթային կողմում և հանդիսանում է դաստակը կայունացնող որոշ կապանների ծագումը:
Միջին սյունը հեռավոր շառավղի միջի կեսն է և ներառում է լուսնային ֆոսան (կապված լուսնայինի հետ) և սիգմոիդ խազը (կապված հեռավոր ուլնայի հետ) հոդային մակերեսի վրա:Սովորաբար բեռնված, լուսնային ֆոսայից բեռը փոխանցվում է շառավղով լուսնային ֆոսայի միջոցով:Ուզային կողային սյունը, որն ընդգրկում է հեռավոր ուլնան, եռանկյունաձև թելքավոր աճառը և ստորին ուլնար-ճառագայթային հոդը, կրում է ծանրաբեռնվածություն ինչպես նաև ստորին ծայրամասային կապալային ոսկորներից և ունի կայունացնող ազդեցություն:
Պրոցեդուրան կատարվում է բրախիալ պլեքսուսի անզգայացման ներքո և անհրաժեշտ է ներվիրահատական C-arm ռենտգեն պատկերացում:Գործընթացի մեկնարկից առնվազն 30 րոպե առաջ ներերակային հակաբիոտիկներ են կիրառվել, իսկ արյունահոսությունը նվազեցնելու համար օգտագործվել է օդաճնշական պարկուճ:
Palmar ափսեի ամրագրում
Կոտրվածքների մեծ մասի համար ափի մոտեցումը կարող է օգտագործվել՝ շառավղային կարպալ ճկման և ճառագայթային զարկերակի միջև պատկերացնելու համար:Flexor carpi radialis longus-ը հայտնաբերելուց և հետ քաշելուց հետո պրոնատոր տերես մկանների խորը մակերեսը տեսանելի է, և «L» ձևավորված տարանջատումը վերացվում է:Ավելի բարդ կոտրվածքների դեպքում brachioradialis ջիլը կարող է հետագայում ազատվել՝ կոտրվածքի կրճատումը հեշտացնելու համար:
Kirschner քորոցը տեղադրվում է շառավղային կարպալ հոդի մեջ, որն օգնում է սահմանել շառավղի ամենահեռավոր սահմանները:Եթե հոդային եզրին առկա է կոտրվածքի փոքր զանգված, ապա ամրացման համար կարելի է տեղադրել ափի 2,4 մմ պողպատե ափսե շառավղի հեռավոր հոդային եզրի վրա:Այլ կերպ ասած, լունաթի հոդային մակերևույթի փոքր կոտրվածքային զանգվածը կարող է հենվել 2,4 մմ «L» կամ «T» թիթեղով, ինչպես ցույց է տրված Նկար 2-ում:
Մեջքային տեղաշարժված արտահոդային կոտրվածքների դեպքում օգտակար է նշել հետևյալ կետերը.Նախ, կարևոր է ժամանակավորապես վերականգնել կոտրվածքը՝ համոզվելու համար, որ կոտրվածքի վերջում փափուկ հյուսվածք չկա:Երկրորդ, օստեոպորոզ չունեցող հիվանդների մոտ կոտրվածքը կարող է կրճատվել ափսեի օգնությամբ. նախ ափի անատոմիական ափսեի հեռավոր վերջում տեղադրվում է փակող պտուտակ, որն ամրացվում է տեղաշարժված դիստալ կոտրվածքի հատվածում, այնուհետև՝ դիստալ և պրոքսիմալ կոտրվածքի հատվածները կրճատվում են թիթեղի օգնությամբ, և վերջապես մյուս պտուտակները տեղադրվում են մոտակայքում
ՆԿԱՐ 3 Մեջքային տեղաշարժված հեռավոր շառավիղի արտահոդային կոտրվածքը կրճատվում է և ամրագրվում ձեռքի մոտեցման միջոցով:ՆԿԱՐ 3-Ա Ճառագայթային կարպալ ճկման և շառավղային զարկերակի միջոցով մերկացման ավարտից հետո հարթ Կիրշների քորոցը տեղադրվում է ճառագայթային կարպալ հոդի մեջ:Նկար 3-B Տեղաշարժված մետակարպալ կեղևի մանիպուլյացիա՝ այն վերականգնելու համար:
Նկար 3-C և Նկար 3-DA հարթ Kirschner քորոցը տեղադրվում է ճառագայթային ցողունից կոտրվածքի գծի միջով, որպեսզի ժամանակավորապես ամրացվի կոտրվածքի ծայրը:
Նկ. 3-E Օպերատիվ դաշտի համարժեք պատկերացումն իրականացվում է ափսեի տեղադրումից առաջ քաշող սարք օգտագործելու միջոցով:ՆԿԱՐ 3-F Կողպող պտուտակների հեռավոր շարքը տեղադրված է ենթախոնդրալ ոսկորի մոտ՝ հեռավոր ծալքի վերջում:
Նկար 3-G Ռենտգեն ֆտորոսկոպիան պետք է օգտագործվի թիթեղների և հեռավոր պտուտակների դիրքը հաստատելու համար:Նկար 3-H Թիթեղի մոտակա հատվածը իդեալականորեն պետք է ունենա որոշակի բացթողում (10 աստիճանի անկյուն) դիաֆիզից, որպեսզի թիթեղը կարողանա ամրացնել դիաֆիզին, որպեսզի հետագայում վերականգնվի դիստալ կոտրվածքի բլոկը:Նկար 3-I Խստացրեք պրոքսիմալ պտուտակը, որպեսզի վերականգնեք հեռավոր կոտրվածքի ափի թեքությունը:Հեռացրեք Kirschner քորոցը նախքան պտուտակն ամբողջությամբ սեղմելը:
Նկարներ 3-J և 3-K Ներվիրահատական ռադիոգրաֆիկ պատկերները հաստատում են, որ կոտրվածքը վերջնականապես անատոմիականորեն վերադիրքավորվել է, և թիթեղների պտուտակները բավականաչափ տեղադրվել են:
Մեջքի թիթեղների ամրացում Դիստալ շառավիղի մեջքային կողմը բացահայտելու վիրաբուժական մոտեցումը հիմնականում կախված է կոտրվածքի տեսակից, իսկ երկու կամ ավելի ներհոդային կոտրվածքի բեկորներով կոտրվածքի դեպքում բուժման նպատակը հիմնականում երկուսն էլ ֆիքսելն է։ շառավղային և միջակ սյուները միաժամանակ:Ներվիրահատական ճանապարհով, էքստենսորային աջակցության գոտիները պետք է կտրվեն երկու հիմնական եղանակով. երկայնական 2-րդ և 3-րդ էքստենսորային բաժանմունքներում, մինչև 4-րդ էքստենսորային հատվածի ենթապերիոստեալ դիսեկցիան և համապատասխան ջիլը հետ քաշելով;կամ երկրորդ հենակետային կտրվածք 4-րդ և 5-րդ էքստենսորների խցիկների միջև՝ երկու սյուները առանձին-առանձին բացահայտելու համար (նկ. 4):
Կոտրվածքը մանիպուլյացիայի է ենթարկվում և ժամանակավորապես ամրացվում է չթել Kirschner քորոցով, և ռադիոգրաֆիկ պատկերներ են արվում՝ որոշելու, որ կոտրվածքը լավ տեղաշարժված է:Հաջորդը, շառավիղի մեջքի ulnar (միջին սյունակ) կողմը կայունացվում է 2,4 մմ «L» կամ «T» ափսեով:Մեջքային ուլնարային թիթեղը ձևավորված է այնպես, որ ապահովի ամուր տեղավորումը հեռավոր շառավիղի մեջքի ուլնարային կողմում:Թիթեղները կարող են տեղադրվել նաև հեռավոր լուսնի թիկունքին հնարավորինս մոտ, քանի որ յուրաքանչյուր թիթեղի ստորին մասի համապատասխան ակոսները թույլ են տալիս թեքվել և ձևավորել թիթեղները՝ առանց պտուտակների անցքերի թելերը վնասելու (նկ. 5): .
Ճառագայթային սյունակի ափսեի ամրացումը համեմատաբար պարզ է, քանի որ ոսկրային մակերեսը առաջին և երկրորդ էքստենսորային խցիկների միջև համեմատաբար հարթ է և կարող է ամրագրվել այս դիրքում պատշաճ ձևավորված թիթեղով:Եթե Kirschner քորոցը տեղադրված է շառավղային տուբերոզի ծայրահեղ հեռավոր մասում, շառավղային սյունակի ափսեի հեռավոր ծայրն ունի ակոս, որը համապատասխանում է Kirschner քորոցին, որը չի խանգարում թիթեղի դիրքին և պահպանում է կոտրվածքը տեղում: (նկ. 6):
Նկ. 4 Դիստալ շառավիղի մեջքային մակերեսի բացահայտում:Աջակցող գոտին բացվում է 3-րդ էքստենսոր միջոսկրային հատվածից և ձգվող hallucis longus ջիլը հետ է քաշվում:
Նկ. 5 Լուսնի հոդային մակերևույթի մեջքային կողմի ամրագրման համար սովորաբար ձևավորվում է մեջքային «T» կամ «L» թիթեղը (նկ. 5-Ա և նկ. 5-Բ):Լունատի հոդային մակերևույթի մեջքի թիթեղն ամրացնելուց հետո, շառավղային սյունակի թիթեղն ամրացվում է (Նկարներ 5-C-ից մինչև 5-F):Երկու թիթեղները տեղադրվում են միմյանց նկատմամբ 70 աստիճանի անկյան տակ՝ ներքին ամրացման կայունությունը բարելավելու համար։
Նկ. 6 Ճառագայթային սյունակի թիթեղը ճիշտ ձևավորված է և տեղադրված է շառավղային սյունակում՝ նշելով ափսեի վերջում գտնվող խազը, որը թույլ է տալիս թիթեղին խուսափել Kirschner քորոցի ժամանակավոր ամրացումից՝ չխանգարելով ափսեի դիրքին:
Կարևոր հասկացություններ
Metacarpal Plate Fixation-ի ցուցումներ
Տեղաշարժված մետակարպալ ներհոդային կոտրվածքներ (Բարտոնի կոտրվածքներ)
տեղաշարժված արտահոդային կոտրվածքներ (Colles և Smith կոտրվածքներ):Կայուն ամրացում կարելի է ձեռք բերել պտուտակային թիթեղներով նույնիսկ օստեոպորոզի առկայության դեպքում:
Տեղաշարժված մետակարպալ լուսնային հոդային մակերեսի կոտրվածքներ
Մեջքային թիթեղների ամրագրման ցուցումներ
Միջկարպալ կապանների վնասվածքով
Տեղաշարժված մեջքային լուսնային հոդի մակերեսի կոտրվածք
Թիկունքային կտրված շառավղային կարպալ հոդի կոտրվածքի տեղաշարժ
Արմավենու թիթեղների ամրացման հակացուցումները
Ծանր օստեոպորոզ՝ նշանակալի ֆունկցիոնալ սահմանափակումներով
Մեջքային ճառագայթային դաստակի կոտրվածքի տեղահանում
Բազմաթիվ բժշկական համակցված հիվանդությունների առկայություն
Մեջքի թիթեղների ամրացման հակացուցումները
Բազմաթիվ բժշկական ուղեկցող հիվանդություններ
Ոչ տեղաշարժված կոտրվածքներ
Սխալներ, որոնք հեշտությամբ թույլ են տրվում ափի ափսեի ամրագրման ժամանակ
Թիթեղի դիրքը շատ կարևոր է, քանի որ ոչ միայն թիթեղը աջակցում է կոտրվածքի զանգվածին, այլև պատշաճ դիրքավորումը կանխում է հեռավոր կողպման պտուտակի ներթափանցումը շառավղային կարպալ հոդի մեջ:Ուշադիր ներվիրահատական ռադիոգրաֆիաները, որոնք նախագծված են նույն ուղղությամբ, ինչ հեռավոր շառավիղի շառավղային թեքությունը, թույլ են տալիս ճշգրիտ պատկերացնել հեռավոր շառավիղի շառավղային կողմի հոդային մակերեսը, որը կարող է նաև ավելի ճշգրիտ պատկերվել՝ առաջին հերթին ուլնարային պտուտակներ տեղադրելով: շահագործման.
Պտուտակային ներթափանցումը մեջքի ծառի կեղևը պարունակում է էքստենսորային ջիլ հրահրելու և ջիլի պատռման վտանգ:Կողպող պտուտակները տարբերվում են սովորական պտուտակներից, և անհրաժեշտ չէ պտուտակներով ներթափանցել մեջքի ծառի կեղևը:
Սխալներ, որոնք հեշտությամբ արվում են թիկունքային ափսեի ամրացման հետ կապված
Միշտ կա պտուտակի ներթափանցման վտանգ շառավղային կարպալ հոդի մեջ, և ինչպես վերը նկարագրված մոտեցման ափի ափսեի հետ կապված, պետք է կատարվի թեք կրակոց՝ պարզելու համար, թե արդյոք պտուտակի դիրքն ապահով է:
Եթե առաջինը կատարվի շառավղային սյունակի ամրագրումը, շառավղային տուբերոզի պտուտակները կազդեն լուսնային հոդային մակերեսի վերամակերևույթի հետագա ամրագրման վրա:
Դիստալ պտուտակները, որոնք ամբողջությամբ պտուտակված չեն պտուտակի անցքի մեջ, կարող են գրգռել ջիլը կամ նույնիսկ ջիլ պատռել:
Հրապարակման ժամանակը՝ Dec-28-2023
