Սրունքոսկրի ներոսկրային մեխ (վերպատելյար մոտեցում) սրունքոսկրի կոտրվածքների բուժման համար

Սուպրպատելյար մոտեցումը կիսաձիգ ծնկի դիրքում սրունքի ներոսկրային մեխի վիրաբուժական վիրահատության մոդիֆիկացված մոտեցում է: Սրունքի ներոսկրային մեխի վիրահատության կատարումը գերպատելյար մոտեցմամբ՝ մեծ դողի վալգուսային դիրքում, ունի բազմաթիվ առավելություններ, բայց նաև թերություններ: Որոշ վիրաբույժներ սովոր են օգտագործել SPN-ը սրունքի բոլոր կոտրվածքները բուժելու համար, բացառությամբ սրունքի պրոքսիմալ 1/3-ի արտահոդային կոտրվածքների:

SPN-ի ցուցումներն են՝

1. Սրունքոսկրի ցողունի մանրացված կամ հատվածային կոտրվածքներ։ 2;

2. դիստալ սրունքոսկրի մետաֆիզների կոտրվածքներ;

3. կոնքազդրային հոդի կամ ծնկի կոտրվածք՝ նախկինում առկա ծալման սահմանափակմամբ (օրինակ՝ կոնքազդրային հոդի դեգեներատիվ կամ միաձուլում, ծնկի օստեոարթրիտ) կամ ծնկը կամ կոնքազդրային հոդի ծալման անկարողություն (օրինակ՝ կոնքազդրային հոդի հետին հոդախախտ, նույնակողմանի ազդրոսկրի կոտրվածք)։

4. սրունքոսկրի կոտրվածք՝ զուգորդված մաշկի վնասվածքի հետ ենթապատելյար ջլի հատվածում։

5. սրունքոսկրի կոտրվածք չափազանց երկար սրունք ունեցող հիվանդի մոտ (սրունքոսկրի պրոքսիմալ ծայրը հաճախ դժվար է տեսնել ֆլուորոսկոպիայի ժամանակ, երբ սրունքի երկարությունը գերազանցում է եռոտանու երկարությունը, որի միջով կարող է անցնել ֆլուորոսկոպիան):

Սրունքոսկրի միջնամասի դիֆիզի և դիստալ սրունքոսկրի կոտրվածքների բուժման համար կիսաձիգ դիրքով սրունքոսկրի ներոսկրային մեխի տեխնիկայի առավելությունը կայանում է վերադիրքավորման պարզության և ֆլուորոսկոպիայի հեշտության մեջ: Այս մոտեցումը թույլ է տալիս ապահովել սրունքի ամբողջ երկարության գերազանց հենարան և կոտրվածքի հեշտ սագիտալ ռեդուկցիա՝ առանց մանիպուլյացիայի անհրաժեշտության (Նկարներ 1, 2): Սա վերացնում է ներոսկրային մեխի տեխնիկայի հետ կապված մասնագիտացված օգնականի անհրաժեշտությունը:

Նկար 1. Ինֆրապատելյար մոտեցման համար ներոսկրային մեխի տեխնիկայի բնորոշ դիրքը. ծունկը գտնվում է ֆլուորոսկոպիկորեն թափանցելի եռոտանու վրա ծալված դիրքում: Այնուամենայնիվ, այս դիրքը կարող է սրել կոտրվածքի բլոկի վատ դասավորությունը և պահանջում է լրացուցիչ ռեդուկցիոն տեխնիկա կոտրվածքի ռեդուկցիայի համար:

Նկար 2. Ի տարբերություն դրա, փրփուրե թեքահարթակի վրա ծնկի ձգված դիրքը հեշտացնում է կոտրվածքի բլոկի հավասարեցումը և հետագա մանիպուլյացիաները:

Վիրաբուժական տեխնիկաներ

Սեղան / Դիրք Հիվանդը պառկած է պառկած դիրքում՝ ֆլուորոսկոպիկ մահճակալի վրա: Կարող է իրականացվել ստորին վերջույթների ձգում, բայց դա անհրաժեշտ չէ: Անոթային սեղանը լավ է համապատասխանում վերծնկային մոտեցմանը՝ սրունքի ներոսկրային մեխով, բայց դա անհրաժեշտ չէ: Այնուամենայնիվ, կոտրվածքների ամրացման մահճակալների կամ ֆլուորոսկոպիկ մահճակալների մեծ մասը խորհուրդ չի տրվում, քանի որ դրանք հարմար չեն վերծնկային մոտեցման՝ սրունքի ներոսկրային մեխով:

Նույն կողմնային ազդրի լցոնումը օգնում է ստորին վերջույթը պահել արտաքին պտտման դիրքում: Այնուհետև օգտագործվում է ստերիլ փրփուրե թեքահարթակ՝ ախտահարված վերջույթը հակառակ կողմից բարձրացնելու համար՝ հետին կողմնային ֆլուորոսկոպիայի համար, իսկ կոնքի և ծնկի ծալված դիրքը նույնպես օգնում է ուղղորդել մեխի և ներոսկրային մեխի տեղադրումը: Ծնկի օպտիմալ ծալման անկյունը դեռևս քննարկվում է, Բելտրանը և այլք առաջարկում են ծնկի 10° ծալում, իսկ Կուբիակը՝ 30° ծալում: Գիտնականների մեծ մասը համաձայն է, որ այս միջակայքերում ծնկի ծալման անկյունները ընդունելի են:

Սակայն, Իսթմանը և իր գործընկերները պարզել են, որ ծնկի ծալման անկյունը 10°-ից մինչև 50° աստիճանաբար մեծացնելուն զուգընթաց, ազդրոսկրի ճանկի ազդեցությունը գործիքի մաշկային ներթափանցման վրա նվազել է։ Հետևաբար, ծնկի ծալման ավելի մեծ անկյունը կօգնի ընտրել ներոսկրային եղունգի մուտքի ճիշտ դիրքը և շտկել սագիտալ հարթության անկյունային դեֆորմացիաները։

Ֆլուորոսկոպիա

C-arm սարքը պետք է տեղադրվի սեղանի հակառակ կողմում՝ ախտահարված վերջույթից, և եթե վիրաբույժը կանգնած է ախտահարված ծնկի կողքին, մոնիտորը պետք է լինի C-arm սարքի գլխին և մոտ։ Սա թույլ է տալիս վիրաբույժին և ռենտգենոլոգին հեշտությամբ դիտարկել մոնիտորը, բացառությամբ այն դեպքերի, երբ պետք է տեղադրվի դիստալ փոխկապակցված մեխ։ Չնայած պարտադիր չէ, հեղինակները խորհուրդ են տալիս, որ C-arm-ը տեղափոխվի նույն կողմը, իսկ վիրաբույժը՝ հակառակ կողմը, երբ պետք է տեղադրվի միջային փոխկապակցված պտուտակ։ Այլընտրանքորեն, C-arm սարքը պետք է տեղադրվի ախտահարված կողմում, մինչ վիրաբույժը կատարում է միջամտությունը հակառակ կողմում (Նկար 3): Սա հեղինակների կողմից ամենատարածված մեթոդն է, քանի որ այն խուսափում է վիրաբույժի կողմից միջային կողմից կողմնային կողմ տեղափոխվելու անհրաժեշտությունից՝ դիստալ ամրացնող մեխը տեղադրելիս։

Նկար 3. Վիրաբույժը կանգնած է ախտահարված սրունքի հակառակ կողմում, որպեսզի միջային ամրացնող պտուտակը հեշտությամբ կարողանա մղվել: Էկրանը գտնվում է վիրաբույժի դիմաց՝ C-arm-ի գլխին:

Բոլոր առաջաետևի և միջային-կողային ֆլուորոսկոպիկ պատկերները ստացվում են առանց վնասված վերջույթը տեղաշարժելու։ Սա խուսափում է կոտրվածքի տեղամասի տեղաշարժից, որը վերակայվել է մինչև կոտրվածքի լրիվ ամրացումը։ Բացի այդ, վերը նկարագրված մեթոդով կարելի է ստանալ սրունքի ամբողջ երկարության պատկերներ՝ առանց C-arm-ը թեքելու։

Մաշկի կտրվածք։ Հարմար են ինչպես սահմանափակ, այնպես էլ ճիշտ երկարացված կտրվածքները։ Միջողնային եղունգի համար մաշկային գերծնկային մոտեցումը հիմնված է եղունգը խրելու համար 3 ​​սմ կտրվածքի օգտագործման վրա։ Այս վիրաբուժական կտրվածքների մեծ մասը երկայնական են, բայց դրանք կարող են նաև լայնակի լինել, ինչպես խորհուրդ է տվել բժիշկ Մորանդին, և բժիշկ Տորնետտայի և ուրիշների կողմից օգտագործվող երկարացված կտրվածքը ցուցված է ծնկոսկրի համակցված ենթալյուքսացիայով հիվանդներին, ովքեր ունեն հիմնականում միջային կամ կողմնային պարապատելյար մոտեցում։ Նկար 4-ը ցույց է տալիս տարբեր կտրվածքները։

Նկար 4. Վիրաբուժական կտրվածքների տարբեր մոտեցումների նկարազարդում։ 1- Վերպատելյար տրանսպատելյար կապանի մոտեցում; 2- Պարապատելյար կապանի մոտեցում; 3- Միջին սահմանափակ կտրվածքով պարապատելյար կապանի մոտեցում; 4- Միջին երկարատև կտրվածքով պարապատելյար կապանի մոտեցում; 5- Կողմնային պարապատելյար կապանի մոտեցում։ Պարապատելյար կապանի մոտեցման խորը ազդեցությունը կարող է լինել կամ հոդի միջով, կամ հոդի բուրսայի դրսից։

Խորը ազդեցություն

Մաշկային գերծնկային մոտեցումը հիմնականում իրականացվում է քառագլուխ մկանի ջիլը երկայնականորեն բաժանելով մինչև բացը կարողանա տեղավորել գործիքների, ինչպիսիք են ներոսկրային մեխերը, անցումը: Պարապատելյար կապանի մոտեցումը, որն անցնում է քառագլուխ մկանի կողքով, կարող է նաև ցուցված լինել սրունքի ներոսկրային մեխի տեխնիկայի համար: Բութ տրոկարային ասեղը և կանուլան զգուշորեն անցկացնում են ծնկոսկր-ազդրային հոդի միջով, մի ընթացակարգ, որը հիմնականում ուղղորդում է սրունքի ներոսկրային մեխի առաջային-վերին մուտքի կետը ազդրային տրոկարի միջոցով: Երբ տրոկարը ճիշտ է տեղադրված, այն պետք է ամրացվի տեղում՝ ծնկի հոդային աճառի վնասումից խուսափելու համար:

Մեծ տրանսլիգամենտային կտրվածքը կարող է կիրառվել պարապատելյար մաշկի հիպերէքստենզիոն կտրվածքի հետ համատեղ՝ միջային կամ կողմնային մոտեցմամբ: Չնայած որոշ վիրաբույժներ վիրահատության ընթացքում չեն պահպանում բուրսան ամբողջական, Կուբիակը և այլք կարծում են, որ բուրսան պետք է պահպանվի ամբողջական, իսկ արտահոդային կառուցվածքները պետք է բավարար կերպով բացվեն: Տեսականորեն, սա ապահովում է ծնկան հոդի գերազանց պաշտպանություն և կանխում է այնպիսի վնաս, ինչպիսին է ծնկի վարակը:

Վերը նկարագրված մոտեցումը ներառում է նաև ծնկոսկրի կիսա-հոդախախտում, որը որոշ չափով նվազեցնում է հոդային մակերեսների վրա շփման ճնշումը: Երբ դժվար է կատարել ծնկոսկր-ազդրային հոդի գնահատում փոքր հոդային խոռոչով և զգալիորեն սահմանափակ ծնկի ձգման սարքով, հեղինակները խորհուրդ են տալիս, որ ծնկոսկրը կարող է կիսա-հոդախախտվել կապանների բաժանման միջոցով: Մյուս կողմից, միջնային լայնակի կտրվածքը խուսափում է հենարանային կապանների վնասումից, բայց դժվար է հաջողությամբ վերականգնել ծնկի վնասվածքը:

SPN ասեղի մուտքի կետը նույնն է, ինչ ենթապատելյար մոտեցման դեպքում: Ասեղի տեղադրման ժամանակ առաջային և կողմնային ֆլուորոսկոպիան ապահովում է, որ ասեղի տեղադրման կետը ճիշտ է: Վիրաբույժը պետք է համոզվի, որ ուղղորդող ասեղը չափազանց խորը չի մտցվում պրոքսիմալ սրունքոսկրի մեջ: Եթե այն չափազանց խորն է մտցվում ետևում, այն պետք է վերատեղադրվի հետին պսակաձև ֆլուորոսկոպիայի ժամանակ արգելափակող մեխի օգնությամբ: Բացի այդ, Իսթմանը և այլք կարծում են, որ մուտքի մեխը ծալված ծնկի դիրքում ծակելը նպաստում է հետագա կոտրվածքի վերատեղադրմանը գերձգված դիրքում:

Նվազեցման գործիքներ

Ռեդուկցիայի գործնական գործիքներից են տարբեր չափերի կետային ռեդուկցիոն աքցանները, ազդրոսկրի բարձրիչները, արտաքին ֆիքսացիայի սարքերը և ներքին ֆիքսատորները՝ փոքր կոտրվածքների բեկորները մեկ կեղևային թիթեղով ֆիքսելու համար: Վերոնշյալ ռեդուկցիայի գործընթացի համար կարող են օգտագործվել նաև արգելափակող մեխեր: Ռեդուկցիոն մուրճերն օգտագործվում են սագիտալ անկյունային և լայնակի տեղաշարժի դեֆորմացիաները շտկելու համար:

Իմպլանտներ

Օրթոպեդիկ ներքին ֆիքսատորների շատ արտադրողներ մշակել են գործիքային օգտագործման համակարգեր՝ սրունքի ներոսկրային մեխերի ստանդարտ տեղադրումը ուղղորդելու համար: Այն ներառում է երկարացված դիրքավորման թև, ուղղորդվող քորոցի երկարության չափման սարք և ոսկրային ընդարձակիչ: Շատ կարևոր է, որ տրոկարը և բութ տրոկարային քորոցները լավ պաշտպանեն ներոսկրային մեխի մուտքը: Վիրաբույժը պետք է վերահաստատի կանուլայի դիրքը, որպեսզի չվնասվի ծնկոսկրային հոդի կամ պերիարտիկուլյար կառուցվածքները՝ շարժիչ սարքին չափազանց մոտ լինելու պատճառով:

Կողպող պտուտակներ

Վիրաբույժը պետք է ապահովի, որ տեղադրվեն բավարար քանակությամբ ամրացնող պտուտակներ՝ բավարար վերականգնումը պահպանելու համար: Փոքր կոտրվածքի բեկորների (պրոքսիմալ կամ դիստալ) ֆիքսացիան իրականացվում է հարակից կոտրվածքի բեկորների միջև 3 կամ ավելի ամրացնող պտուտակներով կամ միայն ֆիքսված անկյան տակ գտնվող պտուտակներով: Սրունքոսկրի ներոսկրային մեխի տեխնիկայի գերպատելյար մոտեցումը պտուտակային մեխման տեխնիկայի առումով նման է ենթապատելյար մոտեցմանը: Ամրացնող պտուտակները ավելի ճշգրիտ են մեխվում ֆլուորոսկոպիայի ժամանակ:

Վերքի փակում

Լայնացման ընթացքում համապատասխան արտաքին պատյանով ներծծումը հեռացնում է ազատ ոսկրային բեկորները: Բոլոր վերքերը, հատկապես ծնկի վիրահատության հատվածը, պետք է մանրակրկիտ ողողվեն: Այնուհետև փակվում են քառագլուխ մկանների ջիլը կամ կապանների շերտը և պատռվածքի տեղում գտնվող կարը, որին հաջորդում է դերմիսի և մաշկի փակումը:

Ներոսկրային եղունգի հեռացում

Հակասական է մնում այն ​​հարցը, թե արդյոք վերծնկային մոտեցմամբ ամրացված սրունքի ներոսկրային մեխը կարող է հեռացվել այլ վիրաբուժական մոտեցմամբ: Ամենատարածված մոտեցումը ներոսկրային մեխի հեռացման համար տրանսարտիկուլյար վերծնկային մոտեցումն է: Այս տեխնիկան բացահայտում է մեխը՝ վերծնկային ներոսկրային մեխի անցուղու միջով 5.5 մմ խոռոչ հորատիչով անցքի միջոցով փորելով: Այնուհետև մեխի հեռացման գործիքը մտցվում է անցուղու միջով, սակայն այս մանևրը կարող է դժվար լինել: Պարապատելյար և ենթածնկային մոտեցումները ներոսկրային մեխերը հեռացնելու այլընտրանքային մեթոդներ են:

Ռիսկերը Սրունքոսկրի ներոսկրային եղունգի տեխնիկայի գերպատելյար մոտեցման վիրաբուժական ռիսկերն են ծնկոսկրի և ազդրոսկրի սրունքոսկրի աճառի բժշկական վնասվածքը, այլ ներհոդային կառուցվածքների բժշկական վնասվածքը, հոդի վարակը և ներհոդային մնացորդները: Այնուամենայնիվ, համապատասխան կլինիկական դեպքերի մասին հաղորդագրություններ չկան: Խոնդրոմալացիայով հիվանդները ավելի հակված կլինեն բժշկական պատճառներով առաջացած աճառային վնասվածքների: Ծնկոսկրի և ազդրոսկրի հոդային մակերեսային կառուցվածքների բժշկական վնասը մեծ մտահոգություն է վիրաբույժների համար, ովքեր օգտագործում են այս վիրաբուժական մոտեցումը, մասնավորապես՝ տրանսհոդային մոտեցումը:

Մինչ օրս չկան վիճակագրական կլինիկական ապացույցներ կիսաձիգ սրունքի ներոսկրային եղունգի տեխնիկայի առավելությունների և թերությունների վերաբերյալ։