Suprapatellar մոտեցումը կիսամյակային ներխուժված մեխի համար փոփոխված վիրաբուժական մոտեցում է կիսամյակային ծնկի դիրքում: Հալուսապի Վալգուսի դիրքում գերակշռող մոտեցմամբ տիբրլար մոտեցման միջոցով տիբրլար մոտեցման միջոցով կան բազմաթիվ առավելություններ, բայց նաեւ թերություններ: Որոշ վիրաբույժներ սովոր են օգտագործել SPN- ն `տիբրի բոլոր ներգրավված կոտրվածքները բուժելու համար, բացառությամբ տիբիայի Proximal 1/3-ի արտառոց կոտրվածքների:
SPN- ի ցուցումները հետեւյալն են.
1. Տիբիալ ցողունի կոմերցիոն կամ հատվածային կոտրվածքներ: 2;
2-ը: Հեռավոր տիբիալ մետաֆիզի կոտրվածքներ.
3. ազդրի կամ ծնկի կոտրվածք `ճկունության նախնական սահմանափակումով (օրինակ, դեգեներատիվ հիփ համատեղ կամ ծնկի կամ ծնկի օստեոարթրիտ) կամ ծնկի հատակի անկման անկարողությունը (օրինակ, հիփի, ipsilatermafial femur- ի կոտրվածք).
4. Տիբիալ կոտրվածք, որը զուգորդվում է մաշկի վնասվածքի հետ `Infrapatellar ջիլում;
5. չափազանց երկար տիբիայով հիվանդի տիբիալ կոտրվածք (տիբրի մոտավորապես վերջը հաճախ դժվար է պատկերացնել ֆտորոսկոպիայի տակ, երբ տիբի երկարությունը կարող է անցնել եռոտանի երկարությունը):
Կիսաֆաբրիկով ծնկի դիրքի առավելությունը `միջին տիբիալի դիֆիզի բուժման եւ հեռավոր տիբիալ կոտրվածքների բուժման համար ստում է ֆտորոսկոպիայի վերափոխման եւ հեշտության պարզության մեջ: Այս մոտեցումը թույլ է տալիս գերազանց աջակցություն ցուցաբերել տիբի ամբողջ երկարությունը եւ կոտրվածքի հեշտ ծածուկի կրճատումը առանց մանիպուլյացիայի անհրաժեշտության (թվեր 1, 2): Սա վերացնում է վերապատրաստված օգնականի անհրաժեշտությունը `ներխուժող եղունգների տեխնիկային աջակցելու համար:
Գծապատկեր 1. Բնորոշ դիրքը infrapatellar մոտեցման համար ներխուժող եղունգների տեխնիկայի համար. Ծնկը ճկուն դիրքում է ֆտորոսկոպիկորեն թափանցելի եռոտանի վրա: Այնուամենայնիվ, այս դիրքը կարող է խորացնել կոտրվածքի բլոկի վատ հավասարեցումը եւ պահանջում է կոտրվածքների նվազեցման լրացուցիչ նվազեցման տեխնիկա:
Գծապատկեր 2. Ի հակադրություն, փրփուրի թեքահարթի վրա ծնկի երկարաձգված դիրքը հեշտացնում է կոտրվածքի բլոկի հավասարեցումը եւ հետագա մանիպուլյացիան:
Վիրաբուժական տեխնիկա
Աղյուսակ / դիրքը Հիվանդը գտնվում է գերակշռող դիրքում ֆտորոսկոպիկ մահճակալի վրա: Ստորին վերջույթների ձգումը կարող է իրականացվել, բայց անհրաժեշտ չէ: Անոթային սեղանը լավ է հարմար Suprapatellar մոտենալու համար, բայց անհրաժեշտ չէ: Այնուամենայնիվ, կոտրվածքների պարամետրերի մահճակալների կամ ֆտորոսկոպիկ մահճակալների մեծ մասը խորհուրդ չի տրվում, քանի որ դրանք հարմար չեն գերբնական մոտենալու համար `տիբիալ ներխուժող եղունգների համար:
IpsIlaterAl ազդրի լիցքը օգնում է ցածր ծայրահեղությունը պահել արտաքին պտույտի դիրքում: Այնուհետեւ ստերիլ փրփուրի թեքահարթակը օգտագործվում է posterolatater ֆտորոսկոպիայի համար հակահարվածից տուժած վերջույթները բարձրացնելու համար, իսկ ճկուն հիփ եւ ծնկների տեղակայումը նաեւ ձգտում է քորոցին եւ ներխուժող եղունգների տեղադրմանը: Ծնկի օպտիմալ ճկուն անկյունը դեռ քննարկվում է, Բելտրրան եւ Ալ. Առաջարկելով 10 ° ծնկների ճկունություն եւ կուբյակ, որոնք առաջարկում են 30 ° ծնկների ճկունություն: Գիտնականների մեծամասնությունը համաձայն է, որ այս տատանվում է ծնկի ճկուն անկյունները, ընդունելի են:
Այնուամենայնիվ, Eastman et al. Պարզվեց, որ ծնկի ճկուն անկյունն աստիճանաբար աճել է 10 ° -ից 50 ° -ից, կրճատվել է գործիքի պրակտիկ ներթափանցման վերաբերյալ Femoral Talon- ի ազդեցությունը: Հետեւաբար, ծնկների ավելի մեծ անկյունը կօգնի ընտրելու համար եղունգների մուտքի ճիշտ մուտքի դիրքը եւ անկյունային ինքնաթիռում անկյունային դեֆորմացիաները շտկելու գործում:
Fluoroscopy
C-Arm մեքենան պետք է տեղադրվի աղյուսակի հակառակ կողմում տուժած վերջույթից, եւ եթե վիրաբույժը կանգնած է տուժած ծնկի կողմում, ապա մոնիտորը պետք է լինի C-ARM մեքենայի գլխավերեւում: Սա թույլ է տալիս վիրաբույժին եւ ռադիոլոգին հեշտությամբ դիտարկել մոնիտորը, բացառությամբ այն դեպքերի, երբ պետք է տեղադրվի հեռավոր խառնուրդային եղունգը: Չնայած պարտադիր չէ, հեղինակները խորհուրդ են տալիս, որ C-Arm- ը տեղափոխվի նույն կողմը, իսկ վիրաբույժը դեպի հակառակ կողմը, երբ պետք է մղվի միջնորդական միջուկային պտուտակ: Այլապես, C-ARM մեքենան պետք է տեղադրվի տուժած կողմում, մինչ վիրաբույժը կատարում է կարգը ընդդիմադիր կողմում (Նկար 3): Սա այն մեթոդն է, որը առավել հաճախ օգտագործվում է հեղինակների կողմից, քանի որ այն խուսափում է վիրաբույժի անհրաժեշտությունից, որպեսզի հեռավոր փակ կողպեքի եղունգը վարելիս միջնային կողմը կողային կողմը տեղափոխել:
Գծապատկեր 3. Վիրաբույժը կանգնած է տուժած տիբիայի հակառակ կողմում, որպեսզի միջնային փոխկապակցված պտուտակը հեշտությամբ քշվի: The ուցադրիչը տեղակայված է վիրաբույժի դիմաց, C-Arm- ի գլխին:
Բոլոր ineteropositior- կողային լապտերոսկոպիկ տեսարանները ձեռք են բերվում առանց տուժած վերջույթների տեղափոխման: Սա խուսափում է կոտրվածքի կայքի տեղաշարժից, որը վերականգնվել է կոտրվածքից առաջ ամբողջովին ամրագրված: Բացի այդ, տիբի ամբողջական երկարության պատկերները կարելի է ձեռք բերել առանց վերը նկարագրված մեթոդով թեւկապը թեքելու:
Մաշկի կտրումը ինչպես սահմանափակ, այնպես էլ պատշաճ ընդլայնված կտրվածքները հարմար են: Ներխուժող եղունգների համար պրակտիկ գերակշռող մոտեցումը հիմնված է եղունգը վարելու համար 3-սմ կտրվածքների օգտագործման վրա: Այս վիրաբուժական կտրվածքների մեծ մասը երկայնական է, բայց դրանք կարող են նաեւ լինել լայնակի, ինչպես առաջարկվում է դոկտոր Մորանդիի կողմից, եւ դոկտոր Tornetta- ի եւ այլոց օգտագործվող երկարաձգված կտրումը նշված է համակցված Patellar Subluxation- ի կողմից: Նկար 4-ը ցույց է տալիս տարբեր կտրվածքներ:
Գծապատկեր 4. Տարբեր վիրաբուժական կտրվածքների մոտեցումների նկարազարդում .1- Suprapatellar Transpatellar կապի մոտեցում; 2- Parapatellar կապանների մոտեցում; 3- Medial Limited Shutision Parapatellar Ligament մոտեցում; 4- Medial երկարաձգված կտրվածք պարապաթելարի կապի մոտեցում; 5- Կապույտ պարապաթար կապի մոտեցում: Parapatellar Ligament մոտեցման խորքային ազդեցությունը կարող է լինել կամ համատեղ Բուրսայի համատեղ կամ սահմաններից դուրս:
Խորը ազդեցություն
Percutous Suprapatellar մոտեցումն իրականացվում է հիմնականում քառապատկորեն բաժանելով Quadriceps ջիլը, մինչեւ բացը կարող է տեղավորել այնպիսի գործիքների ընդունումը, ինչպիսիք են ներխուժող եղունգները: Պարապատելարի կապանական մոտեցումը, որն անցնում է Quadriceps- ի մկանների կողքին, կարող է նշվել նաեւ տիբիալ ներխուժող եղունգների տեխնիկայի համար: Բլաթրոզային ասեղ եւ թնդանոթը խնամքով անցնում է Patellofemoral համատեղ, այնպիսի ընթացակարգ, որը հիմնականում առաջնորդում է տիբիալ ներխուժող եղունգների առաջատարի հիմնական մուտքի կետը `Femoral Trocar- ի միջոցով: Երբ Trocar- ը ճիշտ դիրքավորվի, այն պետք է ապահովվի տեղում `ծնկի հոդային աճառի վնասվելուց խուսափելու համար:
Վերամիշիկակի մեծի մեծ մասը կարող է օգտագործվել հիպերxtension parapatellar մաշկի կտրվածքի հետ միասին, կամ մեդալի կամ կողային մոտեցմամբ: Չնայած որոշ վիրաբույժներ չեն պահպանում Բուրսային անձեռնմխելիորեն ներհամայնքային, կուբիակ եւ ալ: Հավատացեք, որ Բուրսան պետք է պահպանվի անձեռնմխելի եւ արտագեղական կառույցներ, պետք է պատշաճ կերպով ենթարկվեն: Տեսականորեն, սա ապահովում է ծնկների համատեղ հիանալի պաշտպանություն եւ կանխում է ծնկի վարակը:
Վերը նկարագրված մոտեցումը ներառում է նաեւ Patella- ի հեմի-տեղաշարժը, որը որոշ չափով նվազեցնում է կոնտակտային ճնշումը հոդային մակերեսների վրա: Երբ դժվար է կատարել patellofemoral համատեղ գնահատումը փոքր համատեղ խոռոչի եւ ծնկների երկարաձգման զգալիորեն սահմանափակմամբ, հեղինակները խորհուրդ են տալիս, որ Patella- ն կարող է կիսամյակային տարանջատմամբ լինել կիսաթափանցիկ: Մյուս կողմից, միջակ լայնակի կտրումը, մյուս կողմից, խուսափում է օժանդակ կապանների վնասներից, բայց դժվար է իրականացնել ծնկների վնասվածքների հաջող վերանորոգում:
SPN ասեղի մուտքի կետը նույնն է, ինչ ինֆրակաթար մոտեցումը: Ասեղի ներդիրի ընթացքում առաջի եւ կողային ֆտորոսկոպիան ապահովում է, որ ասեղի ներդիրը ճիշտ է: Վիրաբույժը պետք է ապահովի, որ առաջնորդող ասեղը չափազանց հեռու չի մղվում մերձակա տիբիային: Եթե այն շատ խորապես հետաքննվի, ապա այն պետք է վերափոխվի հետին պսակի ֆտորոսկոպիայի տակ գտնվող արգելափակող եղունգների օգնությամբ: Բացի այդ, Eastman et al. Հավատացեք, որ մուտքի PIN- ը հորատելը ցրված ծնկի դիրքում ՁԻԱՀ-ով է օգնում հետագա կոտրվածքի վերափոխման մեջ `գերերակտիվ դիրքում:
Նվազեցման գործիքներ
Նվազման գործնական գործիքները ներառում են տարբեր չափերի, ֆեմորային վերելակների, արտաքին ամրագրման սարքերի եւ ներքին ամրագրման ֆիքսված կետի նվազեցման միջոցներ `մի կորտի ափսեի հետ փոքր կոտրվածքների բեկորների ամրագրման համար: Եղունգների արգելափակումը կարող է օգտագործվել նաեւ վերը նշված նվազեցման գործընթացի համար: Կրճատման մուրճերը օգտագործվում են քորոցային անկյունագծի եւ լայնակի տեղահանման դեֆորմացիաները շտկելու համար:
Իմպլանտներ
Օրթոպեդիկ ներքին ամրագրիչների շատ արտադրողներ մշակել են գործիքային օգտագործման համակարգեր `Tibial intramentullary եղունգների ստանդարտ տեղաբաշխումը ղեկավարելու համար: Այն ներառում է ընդլայնված դիրքավորման թեւ, ուղղորդված PIN երկարության չափման սարք եւ մեդուլային Expander: Շատ կարեւոր է, որ Trocar- ը եւ Blunt Trocar Pins- ը լավ պաշտպանեն ներխուժող եղունգների հասանելիությունը: Վիրաբույժը պետք է վերահաստատի թնդանոթի դիրքը, որպեսզի Patellofemoral համատեղ կամ պերիարդային կառույցների վնասվածքը շարժիչ սարքի չափազանց մոտիկության պատճառով տեղի չի ունենում:
Կողպող պտուտակներ
Վիրաբույժը պետք է ապահովի, որ բավարար քանակությամբ փական պտուտակներ տեղադրվեն, բավարար չափի բավարարումը պահպանելու համար: Փոքր կոտրվածքների բեկորների (մոտիկ կամ հեռավոր) ամրագրումն իրականացվում է 3 կամ ավելի կողպեքի պտուտակներով հարակից կոտրվածքների բեկորների միջեւ կամ միայն ֆիքսված անկյուններով պտուտակներով: Տիբատլարային մոտեցումը տիբիալ ներխուժող եղունգների տեխնիկայի նկատմամբ նման է «Infrapatellar» մակույկով `պտուտակային վարման տեխնիկայի առումով: Պտուտակները կողպեքի կողպեքն ավելի ճշգրիտ քշվում են ֆտորոսկոպիայի տակ:
Վերքի փակումը
Ներծծումը `հարմար արտաքին պատյաններով, dilatation- ի ընթացքում հեռացնում է ոսկրերի անվճար բեկորները: Բոլոր վերքերը պետք է մանրակրկիտ ոռոգվի, հատկապես ծնկների վիրաբուժական կայքը: Այնուհետեւ փակվում են քառակուսիների ջիլը կամ կապանուի շերտը եւ փխրունության վայրը, որին հաջորդում են մաշկի եւ մաշկի փակումը:
Ներխուժող եղունգների հեռացում
Անկախ նրանից, թե Suprapatellar մոտեցմամբ քշված տիբիալ ներխուժող եղունգը կարող է հեռացվել այլ վիրաբուժական մոտեցմամբ, մնում է հակասական: Ամենատարածված մոտեցումը տրանսարտիկուլային գերակշռող մոտեցումն է `ներխուժող եղունգների հեռացման համար: Այս տեխնիկան օգտագործում է եղունգը `Suprapatellar intramentullary եղունգների միջոցով հորատելու միջոցով, օգտագործելով 5,5 մմ խոռոչ փորված: Եղունգների հեռացման գործիքն այնուհետեւ քշվում է ալիքով, բայց այս զորավարժությունը կարող է դժվար լինել: Parapatellar- ը եւ Infrapatellar մոտեցումները ներխուժող եղունգների հեռացման այլընտրանքային մեթոդներ են:
Ռիսկում է Suprapatellar մոտեցման վիրաբուժական ռիսկերը Տիբիալ ներխուժող եղունգների տեխնիկայի նկատմամբ, Patella- ի եւ Femoral Talus Cartilage- ի բժշկական վնասվածքներ են `այլ ներհամակարգային կառույցների, համատեղ վարակի եւ ներհամակարգային բեկորների բժշկական վնասվածք: Այնուամենայնիվ, կա համապատասխան կլինիկական դեպքերի մասին հաղորդումների պակաս: Chondromalacia- ով հիվանդները ավելի շատ հակված կլինեն բուժօգնության աճառի վնասվածքների: Patellar- ի եւ Femoral հոդային մակերեսային կառուցվածքների բժշկական վնասը մեծ մտահոգություն է ցուցաբերների համար, օգտագործելով այս վիրաբուժական մոտեցումը, հատկապես տրանսթիկուլային մոտեցումը:
Մինչ օրս չկա վիճակագրական կլինիկական ապացույցներ կիսամյակային երկարաձգման տիբիալ ներխուժող եղունգների տեխնիկայի առավելությունների եւ թերությունների վերաբերյալ:
Փոստի ժամանակը, Հոկտեմբեր -3-2023
