Suprapatellar մոտեցումը փոփոխված վիրաբուժական մոտեցում է սրունքի ներամեդուլյար եղունգների համար կիսաընդլայնված ծնկի դիրքում:Կան բազմաթիվ առավելություններ, բայց նաև թերություններ, երբ սրունքի ինտրամեդուլյար եղունգը կատարելը հալյուքս վալգուս դիրքում վերմակատակային մոտեցման միջոցով:Որոշ վիրաբույժներ սովոր են օգտագործել SPN-ը սրունքի բոլոր կոտրվածքները բուժելու համար, բացառությամբ սրունքի մոտակա 1/3-ի արտահոդային կոտրվածքների:
SPN-ի ցուցումներն են.
1. սրունքի ցողունի մանրացված կամ հատվածային կոտրվածքներ.2;
2. Դիստալ տիբիալ մետաֆիզի կոտրվածքներ;
3. ազդրի կամ ծնկի կոտրվածք՝ ճկման նախկինում առկա սահմանափակմամբ (օրինակ՝ ազդրի դեգեներատիվ հոդ կամ միաձուլում, ծնկի օստեոարթրիտ) կամ ծունկը կամ ազդրը ծալելու անկարողությունը (օրինակ՝ ազդրի հետևի տեղաշարժ, նույն կողմի կոտրվածք ֆեմուր);
4. սրունքի կոտրվածք՝ զուգորդված մաշկի վնասվածքի հետ ինֆրապատելյար ջիլում;
5. սրունքի կոտրվածք չափազանց երկար սրունքով հիվանդի մոտ (սրտի մոտակա ծայրը հաճախ դժվար է պատկերացնել ֆտորոգրաֆիայի միջոցով, երբ սրունքի երկարությունը գերազանցում է եռոտանի երկարությունը, որով կարող է անցնել ֆտորոգրաֆիան):
Միջին սրունքի դիաֆիզի և սրունքի դիստալ կոտրվածքների բուժման համար ծնկների կիսաընդլայնված դիրքի սրունքի ներամեդուլյար եղունգների տեխնիկայի առավելությունը վերադիրքավորման պարզության և ֆտորոգրաֆիայի հեշտության մեջ է:Այս մոտեցումը թույլ է տալիս գերազանց աջակցել սրունքի ամբողջ երկարությանը և կոտրվածքի հեշտ սագիտտալ կրճատմանը առանց մանիպուլյացիայի անհրաժեշտության (Նկար 1, 2):Սա վերացնում է վերապատրաստված օգնականի կարիքը, որը կաջակցի եղունգների ինտրամեդուլյար տեխնիկայի հետ:
Նկար 1. ինֆրապատելյար մոտեցման համար ինտրամեդուլյար եղունգների տեխնիկայի բնորոշ դիրքը. ծունկը ճկված վիճակում է ֆտորոգրաֆիկորեն թափանցելի եռոտանի վրա:Այնուամենայնիվ, այս դիրքը կարող է խորացնել կոտրվածքի բլոկի վատ դասավորվածությունը և պահանջում է կոտրվածքի կրճատման լրացուցիչ կրճատման տեխնիկա:
Նկար 2. Ի հակադրություն, ծնկի երկարացված դիրքը փրփուրի թեքահարթակի վրա հեշտացնում է կոտրվածքի բլոկի հավասարեցումը և հետագա մանիպուլյացիան:
Վիրաբուժական տեխնիկա
Սեղան / Դիրք Հիվանդը պառկած է ֆտորոգրաֆիկ մահճակալի վրա պառկած դիրքում:Ստորին վերջույթների ձգումը կարող է իրականացվել, բայց դա անհրաժեշտ չէ: Անոթային սեղանը լավ հարմարեցված է սրունքի ներամեդուլյար եղունգին վերմակատակային մոտեցման համար, սակայն անհրաժեշտ չէ:Այնուամենայնիվ, կոտրվածքները կարգավորող մահճակալների կամ ֆտորոգրաֆիկ մահճակալների մեծ մասը խորհուրդ չի տրվում, քանի որ դրանք հարմար չեն թիբիալ ներամեդուլյար եղունգների վերին պատյանների մոտեցման համար:
Միակողմանի ազդրի լիցքավորումն օգնում է ստորին վերջույթը պահել արտաքին պտտվող դիրքում:Այնուհետև օգտագործվում է ստերիլ փրփուրի թեքահարթակ՝ ախտահարված վերջույթը հակառակ կողմից վեր բարձրացնելու համար՝ հետերոկողային ֆտորոգրաֆիայի համար, իսկ ազդրի և ծնկի ճկված դիրքը նաև օգնում է ուղղորդել քորոցը և եղունգների ներմեդուլյար տեղադրումը:Ծնկների ճկման օպտիմալ անկյունը դեռևս քննարկվում է Բելտրանի և այլոց հետ:առաջարկելով ծնկի 10° ծալում, իսկ Կուբիակը` 30° ծնկի ծալում:Գիտնականների մեծամասնությունը համաձայն է, որ այս միջակայքերում ծնկների ծալման անկյունները ընդունելի են:
Այնուամենայնիվ, Eastman et al.պարզվել է, որ քանի որ ծնկի ծալման անկյունը աստիճանաբար ավելացել է 10°-ից մինչև 50°, ազդրային թաթոնի ազդեցությունը գործիքի միջմաշկային ներթափանցման վրա նվազել է:Հետևաբար, ծնկի ճկման ավելի մեծ անկյունը կօգնի ընտրել եղունգների ներմեդուլյար մուտքի ճիշտ դիրքը և ուղղել աղեղային հարթության անկյունային դեֆորմացիաները:
Ֆլյուորոսկոպիա
C-arm մեքենան պետք է տեղադրվի սեղանի հակառակ կողմում ախտահարված վերջույթից, և եթե վիրաբույժը կանգնած է ախտահարված ծնկի կողքին, ապա մոնիտորը պետք է լինի C-arm մեքենայի գլխին և մոտակայքում: .Սա թույլ է տալիս վիրաբույժին և ռադիոլոգին հեշտությամբ դիտարկել մոնիտորը, բացառությամբ այն դեպքերի, երբ պետք է տեղադրվի հեռավոր միաձուլվող եղունգ:Թեև պարտադիր չէ, սակայն հեղինակները խորհուրդ են տալիս C-arm-ը տեղափոխել նույն կողմը, իսկ վիրաբույժը՝ հակառակ կողմը, երբ պետք է խրել միջակ միաձուլվող պտուտակը:Որպես այլընտրանք, C-arm մեքենան պետք է տեղադրվի ախտահարված կողմում, մինչ վիրաբույժը կատարում է պրոցեդուրան հակառակ կողմում (Նկար 3):Սա հեղինակների կողմից ամենից հաճախ կիրառվող մեթոդն է, քանի որ այն խուսափում է վիրաբույժի կողմից միջակայքից դեպի կողային կողմը տեղափոխելու անհրաժեշտությունից՝ հեռավոր փակող մեխը քշելիս:
Նկար 3. Վիրաբույժը կանգնած է ախտահարված սրունքի հակառակ կողմում, որպեսզի միջանցքային միաձուլվող պտուտակը հեշտությամբ խրվի:Ցուցասարքը գտնվում է վիրաբույժի դիմաց՝ C-arm-ի գլխին։
Բոլոր առաջնային և միջնա-կողային ֆտորոսկոպիկ պատկերները ստացվում են առանց ախտահարված վերջույթի շարժման:Սա խուսափում է կոտրվածքի վայրի տեղաշարժից, որը վերակայվել է մինչև կոտրվածքի ամբողջական ամրացումը:Բացի այդ, վերը նկարագրված մեթոդով կարելի է ստանալ սրունքի ամբողջ երկարության պատկերներ՝ առանց C-թևը թեքելու:
Մաշկի կտրվածք Հարմար են ինչպես սահմանափակ, այնպես էլ պատշաճ կերպով երկարացված կտրվածքները:Ներմետուլյար եղունգների համար ներմաշկային վերապատելային մոտեցումը հիմնված է եղունգը քշելու համար 3 սմ կտրվածքի օգտագործման վրա:Այս վիրաբուժական կտրվածքների մեծ մասը երկայնական են, բայց դրանք կարող են լինել նաև լայնակի, ինչպես խորհուրդ է տալիս դոկտոր Մորանդին, իսկ դոկտոր Տորնետայի և մյուսների կողմից օգտագործված երկարացված կտրվածքը ցուցված է պաթելյարի համակցված ենթաբլյուքսացիա ունեցող հիվանդների մոտ, ովքեր ունեն հիմնականում միջին կամ կողային պարապատելլար: մոտեցում.Նկար 4-ում ներկայացված են տարբեր կտրվածքներ:
Նկար 4. Վիրահատական կտրվածքի տարբեր մոտեցումների նկարազարդում:2- Parapatellar ligament մոտեցում;3- Միջին սահմանափակ կտրվածքով parapatellar ligament մոտեցում;4- Մեդիալ երկարատև կտրվածքով պարապաթելային կապանների մոտեցում;5- Կողային պարապաթելային կապանների մոտեցում.Parapatellar ligament-ի մոտեցման խորը բացահայտումը կարող է լինել կամ հոդի միջով կամ հոդի բուրսայից դուրս:
Խորը բացահայտում
Percutaneous suprapatellar մոտեցումը հիմնականում իրականացվում է քառագլուխ ջիլը երկայնական բաժանելով, մինչև որ բացը կարողանա հարմարեցնել այնպիսի գործիքների անցումը, ինչպիսիք են միջամեդուլյար եղունգները:Parapatellar ligament մոտեցումը, որն անցնում է քառագլուխ մկանի կողքով, կարող է ցուցված լինել նաև tibial intramedullary եղունգների տեխնիկայի համար:Տրոկարի բութ ասեղն ու կաննուլան խնամքով անցնում են պատելոֆեմորալ հոդի միջով, մի պրոցեդուրա, որը հիմնականում ուղղորդում է ազդրի ներարգանդային եղունգի առաջի-վերին մուտքի կետը ազդրային տրոկարի միջոցով:Տրոկարը ճիշտ տեղադրվելուց հետո այն պետք է ամրացվի տեղում՝ ծնկի հոդային աճառի վնասումից խուսափելու համար:
Խոշոր տրանսլիգամենտային կտրվածքի մոտեցումը կարող է օգտագործվել հիպերարտեզոնային պարապաթելային մաշկի կտրվածքի հետ միասին՝ միջանցիկ կամ կողային մոտեցմամբ:Չնայած որոշ վիրաբույժներ չեն պահպանում բուրսան անձեռնմխելի ներվիրահատական ճանապարհով, Կուբյակը և այլք.կարծում են, որ բուրսան պետք է պահպանվի անձեռնմխելի, իսկ արտահոդային կառուցվածքները պետք է պատշաճ կերպով մերկացվեն:Տեսականորեն սա ապահովում է ծնկների հոդի գերազանց պաշտպանություն և կանխում է այնպիսի վնաս, ինչպիսին է ծնկի վարակը:
Վերևում նկարագրված մոտեցումը ներառում է նաև պաթելլայի կիսա-դիսլոկացիա, որը որոշ չափով նվազեցնում է հոդային մակերեսների վրա շփման ճնշումը:Երբ փոքր հոդային խոռոչով և ծնկի երկարացման զգալիորեն սահմանափակ սարքով դժվար է կատարել պատելոֆեմորալ հոդերի գնահատումը, հեղինակները խորհուրդ են տալիս, որ կապանների բաժանմամբ պաթելլան կարող է կիսատեղվել:Մյուս կողմից, միջին լայնակի կտրվածքը խուսափում է աջակից կապանների վնասումից, սակայն դժվար է կատարել ծնկի վնասվածքի հաջող վերականգնում:
SPN ասեղի մուտքի կետը նույնն է, ինչ infrapatellar մոտեցման դեպքում:Ասեղի տեղադրման ժամանակ առջևի և կողային ֆտորոգրաֆիան ապահովում է ասեղի տեղադրման կետի ճիշտ լինելը:Վիրաբույժը պետք է ապահովի, որ ուղղորդող ասեղը ետևից շատ հեռու չխրվի մոտակա սրունքի մեջ:Եթե այն շատ խորը ետևում է, ապա այն պետք է վերատեղադրվի փակող եղունգի օգնությամբ հետևի կորոնալ ֆտորոգրաֆիայի տակ:Բացի այդ, Eastman et al.Հավատացեք, որ մուտքի քորոցը ընդգծված ծալված ծնկի դիրքում փորելը նպաստում է կոտրվածքի հետագա վերադիրքավորմանը գերընդլայնված դիրքում:
Կրճատման գործիքներ
Կրճատման պրակտիկ գործիքները ներառում են տարբեր չափերի կետերի կրճատման պինցետներ, ազդրային վերելակներ, արտաքին ամրագրման սարքեր և ներքին ֆիքսատորներ՝ փոքր կոտրվածքների բեկորները մեկ կեղևային թիթեղով ամրացնելու համար:Փակող եղունգները կարող են օգտագործվել նաև վերը նշված կրճատման գործընթացի համար։Կրճատման մուրճերը օգտագործվում են սագիտալ անկյունագծումը և լայնակի տեղաշարժի դեֆորմացիաները շտկելու համար:
Իմպլանտներ
Օրթոպեդիկ ներքին ֆիքսատորների շատ արտադրողներ մշակել են գործիքային օգտագործման համակարգեր, որոնք ուղղորդում են տիբիալ միջամեդուլյար եղունգների ստանդարտ տեղադրմանը:Այն ներառում է ընդլայնված դիրքավորման թեւ, ուղղորդված քորոցների երկարության չափման սարք և մեդուլյար ընդլայնիչ:Շատ կարևոր է, որ տրոկարը և բութ տրոկարի քորոցները լավ պաշտպանեն եղունգների ներարգանդային մուտքը:Վիրաբույժը պետք է վերահաստատի կաննուլայի դիրքը, որպեսզի չպատահի պատելոֆեմորալ հոդի կամ պերիարտիկուլյար կառուցվածքների վնասվածք՝ շարժիչ սարքին շատ մոտիկ լինելու պատճառով:
Փական պտուտակներ
Վիրաբույժը պետք է ապահովի, որ բավարար քանակությամբ փակող պտուտակներ տեղադրվեն՝ բավարար կրճատումը պահպանելու համար:Փոքր կոտրվածքների բեկորների ամրացումը (մոտակա կամ հեռավոր) իրականացվում է 3 կամ ավելի փակող պտուտակներով՝ հարակից կոտրվածքի բեկորների միջև, կամ միայն ֆիքսված անկյունով պտուտակներով:Տիբիալ ինտրամեդուլյար եղունգների տեխնիկայի վերմակարդակային մոտեցումը պտուտակահանման տեխնիկայի առումով նման է ինֆրապատելյար մոտեցմանը:Կողպող պտուտակները ավելի ճշգրիտ են վարվում ֆտորոգրաֆիայի ներքո:
Վերքի փակում
Դիլատացիայի ժամանակ հարմար արտաքին պատյանով ներծծումը հեռացնում է ոսկրերի ազատ բեկորները:Բոլոր վերքերը պետք է մանրակրկիտ ոռոգվեն, հատկապես ծնկի վիրահատության վայրը:Այնուհետև փակվում են քառագլուխ ջիլը կամ կապան շերտը և կարը պատռվածքի վայրում, որից հետո փակվում են դերմիսը և մաշկը:
Ներարգանդային եղունգի հեռացում
Արդյո՞ք տիբիալ ներամեդուլյար եղունգը, որը քշված է վերին պատյանային մոտեցման միջոցով, կարող է հեռացվել այլ վիրաբուժական մոտեցման միջոցով, մնում է հակասական:Ամենատարածված մոտեցումը եղունգների ներմեդուլյար հեռացման տրանսհոդային վերապատելային մոտեցումն է:Այս տեխնիկան բացահայտում է եղունգը՝ 5,5 մմ սնամեջ փորվածքի միջոցով փորելով եղունգների ներուղեղային միջանցքի միջով:Այնուհետև եղունգների հեռացման գործիքը քշվում է ալիքով, բայց այս մանևրը կարող է դժվար լինել:Parapatellar և infrapatellar մոտեցումները ներամեդուլյար եղունգների հեռացման այլընտրանքային մեթոդներ են:
Ռիսկերը Տիբիալ ինտրամեդուլյար եղունգների տեխնիկայի վերին պատյանային մոտեցման վիրաբուժական ռիսկերն են պաթելլայի և ազդրային թալուսի աճառի բժշկական վնասվածքը, ներհոդային այլ կառույցների բժշկական վնասվածքը, հոդերի վարակը և ներհոդային բեկորները:Այնուամենայնիվ, կա համապատասխան կլինիկական դեպքերի հաշվետվությունների բացակայություն:Խոնդրոմալացիայով հիվանդներն ավելի հակված կլինեն բժշկական ճանապարհով առաջացած աճառի վնասվածքների:Patellar-ի և femoral articular surface structures-ի բժշկական վնասը մեծ մտահոգություն է վիրաբույժների համար, ովքեր օգտագործում են այս վիրաբուժական մոտեցումը, հատկապես տրանսհոդային մոտեցումը:
Մինչ օրս վիճակագրական կլինիկական ապացույցներ չկան եղունգների կիսաընդլայնման տիբիալ ինտրամեդուլյար տեխնիկայի առավելությունների և թերությունների վերաբերյալ:
Հրապարակման ժամանակը՝ հոկտ-23-2023
